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卵圆孔未闭，堵还是不堵？

2022-06-16作者：论坛报沐雨综述

先天性心脏病非原创

作者：郑大一附院河医院区梁翠

卵圆孔未闭（PFO）是成人中最常见的先天性心脏结构异常，发生率约为25%。大多数卵圆孔未闭的患者无明显症状，而且卵圆孔较小、造成心房间分流量较少，一般不会引起心脏扩大等结构改变，故长期以来被认为无须特殊处理。但近年来越来越多的研究表明，卵圆孔未闭可能引起许多不良的后果，如何准确地诊断、评估及规范化治疗十分重要。

卵圆孔未闭的临床症状

PFO的临床表现多种多样，以不明原因卒中、偏头痛最为多见，少数可出现短暂性脑缺血发作（TIA）、斜卧呼吸-直立性低氧血症、不明原因的头晕和晕厥、眩晕、减压病、癫痫，罕见非动脉粥样硬化性心肌梗死。在不明原因栓塞性卒中患者中，PFO的发现率高达40%。现有研究结果表明偏头痛与PFO有关，尤其是先兆型偏头痛（每次发作前有先兆感觉信号，常见闪光幻觉和其他视觉缺损），先兆型偏头痛患者中PFO发现率为40%-60%。

对于55岁以下的年轻患者、无高血压或糖尿病等动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素，突发的脑卒中应排查是否为PFO所致。此类患者常见的临床特征包括：长时间的空中旅行或自动驾驶；长期制动；脑梗死前有类似Valsalva动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；中心静脉置管后出现脑栓塞症状；同时体循环和肺循环栓塞；合并有偏头痛、睡眠呼吸暂停综合征病史等。

卵圆孔未闭的致病机制

正常情况下左心房压力比右心房压力高3-5mmHg，PFO处于关闭状态，不出现心房间血液分流。但在某些情况下如咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva动作时，出现一过性的右房压力升高、超过左房压，导致左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。静脉血栓及其他可引起栓塞的物质，如空气、脂肪、感染赘生物等，从右心经由PFO通道，直接进入到左心和动脉系统，即可导致反常栓塞。反常栓塞除引起缺血性卒中外，还可导致心肌梗死、胃肠道缺血、肾梗死及外周动脉栓塞等。

卵圆孔未闭的诊断方法

临床上对于怀疑有卵圆孔未闭的患者，一般先做经胸超声心动图声学造影（cTTE）或经颅多普勒超声声学造影（cTCD）检查，如为阴性则可除外PFO，阳性则进一步查经食管超声心动图声学造影（cTEE）确定分流来源，明确是否为PFO，排除肺动静脉瘘或肺动静脉异常通道引起的RLS。

依据TEE测得PFO的开放直径，将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0～3.9mm）和小PFO（<2.0mm）三种类型。

根据cTTE在心尖四腔心切面上左心腔内出现的微泡数量，将RLS分流量分为四个等级：

0级：左心腔内没有微泡，无RLS；

I级：左心腔内<10个微泡/帧，为少量RLS；

Ⅱ级：左心腔内10～30个微泡/帧，为中量RLS；

Ⅲ级：左心腔内可见>30个微泡/帧，或左心腔几乎充满微泡、心腔浑浊，为大量RLS。

卵圆孔未闭的风险评估

PFO的大小及结构特征、RLS分流量的多少都与反常栓塞的发生密切相关。PFO越大、RLS分流量越多，反常栓塞的发生率越高。高危PFO的特征包括：PFO合并房间隔瘤、PFO较大（直径≥2mm）、PFO有静息RLS或Valsalva动作后大量RLS、长隧道型PFO、PFO合并过长的下腔静脉瓣（>10mm）或希阿里氏网。有高危特征的PFO其通道开放口径更大、RLS分流量更多，更易发生脑缺血事件，出现复发性卒中的风险更高。存在RLS的PFO，多数为少量分流，中、大量分流为少数。

卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关的临床危险因素

静脉血栓栓塞的高危因素均为PFO相关脑卒中的高危因素。包括：年龄＜55岁；CT/MRI显示多发缺血性病灶；临床栓塞事件复发者；深静脉血栓/肺栓塞病史或易栓症者；Valsalva动作相关血栓栓塞事件；呼吸睡眠暂停；长途旅行/静止状态下相关临床事件；同时发生体循环/肺循环栓塞；RoPE评分＞6分者。

卵圆孔未闭的治疗

对无任何症状和卒中病史、非高危的PFO患者，不建议特殊处理。对首次发作不明原因脑卒中/TIA的PFO伴RLS者，若无解剖学高危或临床危险因素，建议药物治疗。首选抗血小板药物（阿司匹林3-5mg/kg·d或氯吡格雷75mg/d）预防栓塞，若在抗血小板治疗下仍出现缺血性脑卒中、或合并其他需要口服抗凝药的疾病，则应抗凝治疗，抗凝药物可选择维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等。

对伴有偏头痛患者的治疗，若无RLS或仅有少量RLS，不建议直接行PFO封堵。药物治疗主要包括对症止痛和预防发作。偏头痛发作期时首选非甾体消炎药快速镇痛，如布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林等，如无效再用特异性止痛药，包括佐米曲普坦、舒马普坦等，但特异性止痛药有较强的缩血管作用，不适用于合并有冠心病、脑血管病、未控制的高血压、外周血管病及妊娠患者。对慢性偏头痛的患者，能有效预防发作的药物包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（如维拉帕米、氟桂利嗪）、抗抑郁药（如阿米替林、文拉法辛）、抗癫痫药（如丙戊酸钠）等。噻吩吡啶类抗血小板药物如氯吡格雷和普拉格雷等，也能有效改善药物难治的PFO相关偏头痛患者的症状。

与心理情绪相关的非特异的头痛/头晕等症状，推荐到精神心理门诊诊治。

手术治疗的方法包括PFO介入封堵术和外科缝合术，介入封堵术因技术简单、手术成功率高、并发症较低，是PFO手术治疗的主要方法。新近的几项大型临床研究表明PFO封堵术较单纯药物治疗能显著降低再发性脑卒中或短暂性脑缺血（TIA）的发生率，也有不少研究显示对偏头痛合并PFO患者采用介入封堵术治疗后可显著改善患者偏头痛症状，但目前对偏头痛合并PFO者是否应封堵PFO尚有争议，还缺乏大规模的循证证据。有学者认为PFO封堵术存在围术期并发症如肺栓塞、心包填塞、封堵器血栓以及封堵术后房颤的发生率增加等风险，可能会影响手术的获益。

对有明显临床症状的PFO患者，首先应进行全面的检查评估，以排除是否有PFO之外的其他器质性疾病导致了卒中，或精神心理障碍如焦虑抑郁等因素引起的偏头痛、头晕等症状。同时应对PFO的解剖特点、分流程度进行风险评估。如为无症状、解剖高危特征的PFO患者，可考虑行PFO封堵。

对年龄16~65岁、PFO合并不明原因脑卒中/TIA患者，若为高危PFO、中量以上RLS伴临床危险因素、或经充分抗血小板或抗凝治疗仍复发者，推荐行PFO封堵术治疗。对PFO合并斜卧呼吸-直立性低氧血症者，建议行PFO封堵术治疗。对PFO合并偏头痛患者，如果常规药物治疗效果不佳（每月偏头痛发作减少低于50%），PFO有高危特征、或有中量以上RLS，推荐行PFO封堵术治疗。对于年龄＜16岁或＞65岁的患者，如有明确证据为PFO相关的严重临床症状、药物治疗后仍复发脑卒中/TIA或偏头痛发作无明显减少者，特殊情况下年龄可适当放宽。

结语

总之，对于PFO患者，应当经神经内科和心内科医生评估后，在严格把握介入适应证的基础上，对评估预期有明确获益的PFO患者进行封堵治疗。

来源：心血管一线

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