点击图片，查看更多精彩内容

邓燕

医学博士 副主任医师

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV₁）、1秒率（FEV₁/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV₁/FVC%＜70%或FEV₁低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。最大呼气中段流量（MMEF FEF_25%-75%）及用力呼气中、末段流量（FEF_50%、FEF_75%）这些指标均用来反映小气道通畅情况。哮喘患者，尤其是发作期这几项指标常显著降低。

通气分布不均是观察哮喘最敏感指标，往往即使患者处于缓解期，常规通气功能指标已恢复正常，通气分布不均仍可持续存在。哮喘发作期由于通气分布不均，肺内常有通气/血流比值（V/O）降低。与肺气肿时一氧化碳弥散量（DL_CO）降低不同，单纯支气管哮喘病人DL_CO大都正常，故临床上常用测定DL_CO来鉴别哮喘患者的过度充气与肺气肿。此外，由于肺内过度充气和一过性肺毛细血管灌流量增加，气-血交换面积增加，因而哮喘时DLCO 可能有一过性增大。

支气管舒张试验（BDT） 是气道阻塞可逆性检查，常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能、FEV₁较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200 ml。判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。

支气管激发试验（BPT）用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV₁、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV₁下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV₁）或浓度（PC20-FEV₁）来表示，如FEV₁下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV₁在正常预计值70%以上病人的检查。

PEF及其变异率测定 哮喘发作时PEF下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。PEF平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%，提示存在气道可逆性的改变。

对于典型的哮喘病例，仅凭临床症状、病史和满布双肺的哮鸣音的体征，在排除其他疾病后即可做出诊断。但对于临床症状不典型，甚至始终没有喘息症状、体征的患者，必须通过一些客观的检查才能确诊，其中肺功能检查是最为重要的检查内容。

如果患者在哮喘发作期，通气功能检查显示FEV₁以及FEV₁/FVC下降，提示其通气功能出现障碍，此时需与其他引起通气功能障碍的疾病如COPD进行鉴别。此时可根据哮喘的气道功能病理生理特点之一——气道可逆性改变，进行支气管舒张剂吸入试验。如果舒张试验阳性，特别是FEV₁能恢复到正常值范围内，对确诊哮喘非常有价值。弥散功能检查正常可提示进行气体交换的肺泡结构依然正常，这点对于鉴别COPD也有重要的判别价值。

如果患者不在急性发作期，其通气功能可能显示正常，此时可根据哮喘的气道功能病理生理的另一特点——气道高反应性，进行支气管激发试验。通过剂量反应曲线还能对气道反应性增高的程度进行判断，哮喘患者的气道高反应性往往较其他疾病（如COPD、急性支气管炎、上呼吸道感染、泛细支气管炎等）更高。

某些哮喘患者症状重于体征，有些则相反，因此仅依据患者的症状主诉判别其严重程度会带来诊断上的偏差。必须结合客观的肺功能检查依据。哮喘全球防治指南（GINA）以及中国哮喘防治指南均对非急性发作期哮喘的严重程度划分为4个级别，其中肺功能检查中PEF变异率＞20%是判断的重要依据。

治疗是否有效及何时起效，目前临床用药和研究倚重于循证医学研究，肺功能检查可作为客观的评价依据。快速起效的支气管舒张药物如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等可在3min内起效，明显改善临床症状和肺功能。长效的支气管扩张剂可使肺功能改善达到12h（如沙美特罗、福莫特罗）甚至24h（噻托溴胺），为这些临床用药提供了充分的依据。

在GINA等哮喘防治指南中，需根据哮喘病人的分级给予相应级别的药物治疗。但是否适量仍需个体化处理。如治疗效果欠佳，或肺功能持续改善不明显，提示可能治疗剂量不足，需增加用药，升级治疗。如治疗效果较好，肺功能有明显改善，且持续一段时间后仍能维持，可予降级治疗，特别是减少吸入激素的治疗。