2006年一项针对重症SARS患者的研究，平均给予甲泼尼龙133.5 mg、5天，结果显示，应用糖皮质激素能显著降低病死率，且未显著增加并发症风险，表明糖皮质激素应用可以降低病死率。

（文章题目：Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience）

2016年一项针对重症H7N9肺炎患者的研究则显示，应用高剂量（＞150 mg/d）甲泼尼龙或等量激素的患者30天和60天病死率显著升高，且体内病毒携带时间明显延长，说明糖皮质激素应用反而提高病死率。

（文章题目：Adjuvant Corticosteroid Treatment in Adults With Influenza A (H7N9) Viral Pneumonia）

糖皮质激素在临床上应用相对普遍，但其在重症感染治疗中的作用机制尚未完全阐明。

众所周知，肾上腺糖皮质激素是由肾上腺合成的含21个碳原子的甾体，属于类固醇激素。正常人每天分泌15~25 mg糖皮质激素。生理剂量的糖皮质激素对糖、蛋白质、脂肪代谢的调控是必需的，也有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境的平衡是必需的。药理剂量的糖皮质激素（泼尼松＞5 mg/d）主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用。

近年来，关于糖皮质激素治疗重症感染的研究阴性结果较多，其原因可能在于没有全面理解糖皮质激素的作用机制。糖皮质激素对炎症细胞和结构细胞具有全方位的抑制作用，一方面抑制炎症细胞释放炎症因子，另一方面有利于维持结构细胞的稳定性。

重症流感之所以会引起死亡，与个体易感性导致机体免疫失衡有关，而个体易感性就是免疫治疗的靶点。人体存在适应性免疫和宿主免疫，在感染早期（几小时到1周）主要是宿主免疫。宿主免疫无法识别感染和非感染，也无法识别是哪类病原体。

感染后，机体会启动炎症反应。例如肺炎时肺泡巨噬细胞会吞噬病原体，释放炎性因子，使毛细血管通透性增加，让血液中的炎性细胞进入肺泡腔吞噬、消灭病原体。如果感染持续，毛细血管通透性进一步升高，血液中的红细胞等其他细胞进入肺泡腔，肺泡出现实变，这就是重症肺炎发生的过程。

如果机体处于免疫平衡状态，病原体被“消灭”，毛细血管屏障重新建立，则肺炎逐渐痊愈。如果机体处于免疫失衡状态，炎症反应进一步被放大，毛细血管屏障被破坏，血液中大量有形成分进入肺泡腔，肺实变加重，炎性因子进一步释放，引起肺外炎症反应，造成多脏器衰竭，最终导致患者死亡。

因此，肺炎的早期表现是人体生理性的保护现象，但反应过度就是病理现象。在免疫功能正常情况下，病毒性肺炎早期引起死亡往往是过度免疫反应所致。机体抗炎反应启动较促炎反应略晚，如果二者达到平衡，则患者生存。如前所述，促炎反应在早期是机体的保护性行为，但过度反应时会引起持续炎症反应，导致机体代谢功能异常，引起免疫耗竭，导致患者死亡。当抗炎反应启动，引起适应性免疫抑制，进而形成以免疫抑制为主的过程，继发二重、三重感染，也会导致死亡。

院内获得性肺炎（HAP）应用激素治疗效果往往不佳，或与住院患者多处于以免疫抑制状态为主有关。有研究显示，CAP死亡组患者促炎因子TNF-α和抗炎因子IL-10均持续升高，研究发现HAP患者死亡组和生存组早期TNF-α水平相当，但后期死亡组TNF-α显著下降；而IL-10水平死亡组早期逐渐升高，后期则呈下降趋势，可能与死亡组患者出现免疫耗竭有关。

虽然在重症感染治疗中抗菌药的应用非常重要，但如果患者处于持续的免疫抑制状态，则抗菌药难以发挥作用。研究表明，如果机体的促炎反应和抗炎反应均持续激活，机体处于高炎症反应状态，则死亡率显著升高。

目前尚无答案。

对于激素治疗，当前指南主要推荐用于液体治疗无效的脓毒症休克患者。关于激素用法用量，相关研究很少。

关于激素免疫靶向治疗的时机，目前尚无定论。发病早期，存在高炎性反应（IL-6、TNF-α、CRP、IL-10），病情明显进展，出现多器官功能障碍综合征（MODS）和（或）感染性休克表现，抗原提呈能力（HLA-DR）正常，尚未出现明显的免疫受损（T淋巴细胞亚群尤其是CD4⁺ T淋巴细胞没有出现大量凋亡、活性明显下降），淋巴细胞绝对数基本正常的患者，可能适宜应用糖皮质激素。但关于糖皮质激素应用靶点仍无明确证据。

对于重症肺炎，尽管抗菌药仍然是非常重要的治疗手段，但找到免疫失衡治疗的靶点，进行靶向治疗是未来趋势。

动态监测重症感染免疫失衡变化有一定规律可循，IL-6、TNF-α、IL-10动态变化能够反映宿主免疫变化，HLA-DR能够反映宿主免疫向靶向免疫信使传导的能力，T淋巴细胞和B淋巴细胞绝对值尤其是T淋巴细胞亚群功能的变化能够反映靶向免疫。

通过动态监测免疫功能变化能够在一定程度上指导免疫调节药物例如糖皮质激素、IL-7、胸腺素α-1等的靶向作用。如何精确监测免疫失衡、阐明其机制、研发精确调控的免疫调节药物虽然曙光在前，仍是任重道远。

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