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达比加群酯110 mg，每日两次，口服。

《2021 NICE指南：房颤的诊断和管理》中指出，房颤的主要危害之一是增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，房颤患者卒中的风险是非房颤患者的5倍。房颤导致的脑卒中致死率、致残率更高。预防卒中是房颤治疗的重点，抗凝治疗是房颤治疗的基石。

本例患者老年女性，因房颤入院，既往高血压、肾功能不全病史。应首先使用CHA₂DS₂-VAS_C评分系统评估患者发生卒中的风险，得分为5分（高血压1分、年龄2分、糖尿病1分、性别1分），评判具有高卒中风险，应启动口服抗凝治疗。使用HAS-BLED评分系统评价抗凝出血风险，得分为3分（高龄1分、肾功能异常1分、高血压1分），提示出血风险增高。

根据指南，建议首选新型口服抗凝药（NOAC），如患者口服传统抗凝剂如华法林，TTR（治疗目标范围内时间百分比）应达标。

NOAC对比传统口服抗凝药物具有以下优势:

① 无需频繁监测，患者依从性高。

华法林具有较强的个体差异性，患者需要定期进行INR的监测以确保抗凝程度在安全范围内。NOAC无需定期检测，用药依从性高。

② 直接抑制凝血因子，单靶点起效快速。

传统口服抗凝药起效慢，数天才发挥抗凝效果。NOAC仅针对单靶点，更快捷、更直接地影响凝血因子，可快速起效。

③ 剂量固定，抗凝效果可预测，安全性高。

华法林容易受到多种因素影响，治疗窗很窄，药物剂量个体差异大，需要通过监测去调整剂量，通常需要较长时间才能使INR达标。NOAC剂量固定，便于使用，药物浓度与抗凝效果接近线性，出血风险小于或近似传统抗凝药物，安全性高。

④ 食物、药物相互作用少。

华法林使用时的影响因素非常多，用药期间需要固定饮食习惯、用药种类。NOAC与食物、其他药物的相互作用较小。

1. 处方不合理问题。

达比加群酯为前体药物，进入体内后在肝脏内转化成有活性的达比加群，可逆、强效抑制凝血酶，使纤维蛋白原不能水解为纤维蛋白，从而预防血栓形成。临床上主要用于防治深静脉血栓形成（VTE）、预防心房颤动并发的脑卒中、治疗缺血性心脏病。

其主要通过肾脏进行代谢，用前需评估肾功能，轻中度肾功能不全者无需调整剂量，一次150 mg每日两次。中度以上肾功能不全患（Crcl 30~50 ml/min），建议减量至110 mg，每日两次，患者应至少每年做一次肾功能评估。Crcl＜30 ml/min，不宜使用达比加群酯，请更换其他药物，并予护肾治疗。

本例患者Crcl为15 ml/min，应避免使用达比加群酯。

2. 如何选择抗凝剂？

利伐沙班高度选择性直接抑制Xa因子，抑制血栓形成。该药物通过肝肾双通道排泄，给药后约2/3的活性药物经肝脏代谢为无活性代谢产物，其中一半通过肾脏排出,另一半通过粪便途径排出；其余1/3以活性药物原型，通过肾脏排出，肾脏清除率为35%。根据《利伐沙班临床应用中国专家共识》，轻度肾功能不全的房颤患者（Crcl 50～80 ml/min）调整利伐沙班剂量为15 mg，每日1次，每年复查肾功能；中度肾功能不全（Crcl 30～49 ml/min）患者调整利伐沙班剂量为15 mg，每日1次，每半年复查肾功能；重度肾功能不全（Crcl 15～29 ml/min）患者慎用利伐沙班，如需使用，15 mg，每日1次，每三个月复查肾功能；Crcl＜15 ml/min者避免应用。

本例患者Crcl为15 ml/min，不宜选用利伐沙班，考虑口服华法林。

华法林是香豆素类衍生物，抑制体内维生素K从而间接抑制多种凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ），是多靶点口服抗凝剂。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，肾功能不全者无需调整剂量。过量应用或应用时间过长，可能会导致药物相关肾病，造成急性肾损伤，慢性肾病患者用药时应密切监测INR与血肌酐，并适当降低维持剂量20%。

3. 如何从达比加群酯转换为华法林？

华法林起效缓慢，可能需要5~10天才能达到治疗范围，因此应同时给予达比加群酯和华法林。当INR达到目标范围内时，停用达比加群酯。由于达比加群酯可能对INR监测结果产生影响，因此重叠用药期间，需要在下一次计划服用达比加群酯前检测INR值。在转换期间INR稳定前应密切监测。