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多病共存的老年患者，药物为何要重新调整？ | 药物处方点评第②期

2023-08-03作者：论坛报小璐资讯

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阅读要点提示：

老年人常同时患有多种慢性疾病，在我国以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性呼吸系统疾病等最为常见。因此，多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍。多药联合治疗可能增加药物相互作用，导致药物疗效和（或）不良反应发生变化。对老年患者，如何做到既发挥药物疗效又尽可能降低不良反应发生风险，是需要药师特别关注的问题。

药物重整是药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程。通过对1名老年患者住院用药进行药物重整，我们一起来看一下老年人用药注意事项。

多病共存的老年患者，药物为何要重新调整？

患者情况

患者：男，83岁。

诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性支气管炎、肺气肿

2. 2型糖尿病

2型糖尿病性周围神经病

3. 高血压3级（很高危）

4. 高脂血症

5. 便秘

6. 嗜酸性粒细胞增多性皮病

7. 过敏性鼻炎

实验室检查：白细胞 11.2×10⁹/L，氧分压68.8 mmHg，二氧化碳分压51.5 mmHg。

影像检查：胸部CT提示：炎症改变。

静脉用药：拉氧头孢1 g，每日两次；多索茶碱0.3 g每日一次。

口服用药：氯吡格雷75 mg，每日一次；匹伐他汀2 mg每晚一次；马来酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日一次；利格列汀5 mg每日一次；甲钴胺0.5 mg，每日三次；复方鲜竹沥10 ml，每日三次；噻托溴铵1吸，每日一次；沙美特罗氟替卡松1吸，每日两次；复方聚乙二醇电解质散（舒泰清）1袋，每日两次；伊托必利5 mg，每日三次；滋阴润肠口服液20 ml，每日一次；氯雷他定10 mg/日；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）14单位，tid（7-11-5）；中药汤剂，每日一次。

患者慢性阻塞性肺病10余年，3天前患者无明显诱因出现咳嗽，伴痰量增多、为白黏痰，有痰不易咳出，伴活动后气促，伴食欲减退，就诊于我院门诊，以“慢性阻塞性肺病急性加重”入院治疗。

患者2型糖尿病20余年，10余年前起始胰岛素降糖治疗。高血压病10余年，血压最高180/98 mmHg，目前血压控制于140~150/70~80 mmHg。高脂血症10余年。嗜酸性粒细胞增多性皮病10余年。否认冠心病史。40余年前曾对青霉素、磺胺过敏，否认食物过敏史。

分析

患者为老年男性，患有慢阻肺、糖尿病、高血压、高脂血症、嗜酸性粒细胞增多性皮病等慢性疾病，治疗药物达14种。多病共存，多药共用，使患者用药不良反应风险增加。

世界卫生组织推荐老年人用药安全六原则。

① 受益原则：有明确适应证且受益/风险＞1，则考虑使用，否则不考虑使用；② 五种药物原则：药物不良反应发生率与用药数量正相关；③ 小剂量原则：除维生素、微量元素、消化酶等，老年患者用药剂量应低于成年人剂量。60~80岁的老人，服药剂量应为成人量的3/4~4/5，80岁以上应为成人量的1/2量；④ 择时原则：按照时间生物学和时间药理学原理择时给药，以达到提高疗效和减少不良反应的目的；⑤ 暂停原则：老年人在使用某药物后一旦出现新的不适症状，首先考虑可能是该药物的不良反应，应暂停用药；⑥ 非药物原则：老年人应注意饮食调节，应给予老年人更多的人文关怀及治疗依从性的关注。

基于老年人用药安全六原则，药师从常规用药、按需用药两方面对该名老年患者使用的药物进行药物重整。患者入院后给予抗炎、化痰、解痉平喘等治疗，目前COPD症状好转，炎症相关指标正常，停用拉氧头孢；手脚麻木症状好转，停用甲钴胺；以三药合一的氟替美维吸入剂代替噻托溴铵、沙美特罗氟替卡松，这样就从每日3吸减为每日1吸。患者白痰较多，使用祛黄痰的复方鲜竹沥液不太合理，建议换用三拗片祛痰治疗。患者诉腹胀明显好转，同时由于伊托必利长期用药可能引起锥体外系反应，建议停用观察。患者目前胃肠功能较弱，建议暂停中药汤剂治疗，便秘情况明显好转，建议停用舒泰清。经过药物重整，患者用药品种由14种减为8种，药物不良反应发生风险极大降低。