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实战问答：心衰合并其他疾病怎么治？

2023-05-01作者：论坛报木易资讯

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温故知新

要点回顾

老年性瓣膜病一旦发展为心衰，如果患者能耐受，则一定是首选瓣膜矫正手术包括介入手术或瓣膜置换术。

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问

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本期内容黄峻教授将围绕心衰合并其他常见疾病回答几个问题，让我们一起看看这些情况如何处理吧！

老年患者慢阻肺合并心衰如何处理？

黄峻教授：老年患者合并慢阻肺，心衰的治疗方案不变，如果不合并哮喘反复发作，仍然可以使用β受体阻滞剂。老年心衰合并慢阻肺患者常常心率较快，β受体阻滞剂同时有助于控制心率。因此，慢阻肺并不是β受体阻滞剂的禁忌证。即使慢阻肺患者进一步发展为肺源性心脏病，β受体阻滞剂仍然是可以使用的，因为有研究表明，β受体阻滞剂适合的剂量对肺功能不会造成影响，当然使用还需要谨慎。

慢阻肺患者心功能失代偿原因通常为感染，加重心衰的原因很可能是支气管痉挛，因此，在治疗心衰的同时应加用抗感染治疗及支气管解痉药物，减少支气管痉挛和心脏负荷。

心衰合并低钠血症如何治疗？

黄峻教授：这是心衰治疗中的一个新课题，也是一个难点。过去很困难，目前可应用新型利尿剂托伐普坦，该药利水而不利钠。患者出现低钠血症的原因之一是使用了利尿剂，排出了钠。托伐普坦利水保钠，可纠正低钠血症。一般认为，如血钠水平在130 mmol/L以下即可诊断低钠血症，120 mmol/L以下为明显低钠。合并低钠血症的心衰患者死亡率会明显增加，因此应尽量纠正，特别是在患者出院前，并在出院后定期随访观察。

肺心病肺动脉高压心衰怎么处理？

黄峻教授：在我国，肺源性心脏病是比较常见的。呼吸系统疾病特别是COPD进一步发展，会引起右心衰竭。

肺源心脏病的心衰处理与一般的心力衰竭不同，因为这种患者主要是单纯的右心衰竭，而其左心功能并没有明显问题。

对于这种患者，在临床上处理时，很重要的是要消除诱因。肺心病右心衰竭通常有肺部感染，感染使得肺动脉压力进一步增高，继而造成心功能失代偿。因此我们应该积极控制诱发因素，即肺部感染，也可以适当使用支气管解痉药来缓解支气管痉挛和肺循环压力。

其次，右心衰竭的主要表现是液体潴留。在有明显液体潴留时，要使用利尿剂，特别是可以静脉给药的袢利尿剂。

进一步还需要降低肺循环的负荷，降低右心后负荷，要把肺动脉压力降下来。可以使用一些静脉前列环素类药物，也可以使用口服药如波生坦、西地那非等，对患者是有益的。

如果一些患者的情况仍然不能控制，特别是有低灌注、低心排出量的表现，可以给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺、米力农，新药左西孟旦也可以使用。

左西孟旦除了有正性肌力作用外，还有一定的扩张血管作用，对降低肺动脉压有一定作用。它能激活ATP敏感的钾通道，造成血管的扩张；其正性肌力作用不会引起心肌耗氧量的增加，也不会引诱发心律失常。因此，总体上，在正性肌力药物中，左西孟旦是比较安全、有效的，适合用于肺动脉高压患者，特别是有低血压、低灌注情况的患者。

有些患者必要时也可以使用去甲肾上腺素。

这些治疗最重要的目的是缓解肺心病患者的心衰，并预防其发作，因为每次发作后患者的病情都会加重。特别在秋冬季，预防肺心病发作很重要，预防感染很重要。

肺心病患者一般年纪都较大，抵抗力较差，预防感染也可以考虑注射疫苗，如流感疫苗、肺炎双球菌疫苗等，增加抵抗力，预防肺部感染。

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