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心率70次/分的初发房颤，可以用胺碘酮转复吗？

2023-03-29作者：论坛报木易经验

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心血管云问答

心率70次/分的初发房颤，可以用胺碘酮转复吗？

刘少稳教授

上海市第一人民医院

这个问题给出的信息不是很多。可以提炼出两个信息点，第一个是初发房颤，一般对初发房颤的定义是这个患者以前没有病史，这是他第一次诊断房颤，而不是发作过多次，这样的患者我们叫初发房颤。第二个，患者心率70次/分，如果房颤患者在发作时心率只有70次/分的话，他心率并不快，甚至是偏慢的。房颤时心房的节律是在350~600次/分，一般如果房室结功能正常，心室率都会超过100次/分，患者心室率在70次/分还是有些偏慢。如果是这样的患者，不管在门诊还是急诊，处理时主要依据患者的症状，患者初发房颤，心率70多次/分，心率不快，那么他的症状估计不会很明显。

如果患者没有比较严重的基础疾病，且患者症状不是很重，这种情况一般不需要着急去干预。因为患者是初发房颤，心率也不高，这样的患者多数没有既往房颤史或者既往史很短，他们的房颤通常具有自限性，在比较短的时间内可能自行转复，可以稍微等一些时间。但是如果这个患者有基础疾病，比如有心绞痛、心衰等等，房颤可能会加重基础疾病，应该根据情况及时处理。

至于要等多长时间开始转复，主要取决于患者的危险因素。这里的危险因素主要是指患者血栓栓塞的危险因素。比如患者年龄是不是65岁以上，有没有高血压、糖尿病、心衰，以前有没有卒中或TIA病史等等，一般情况下，患者的危险因素越多，房颤持续时间可能就会越长。另外，患者血栓风险比较高的时候，在等待自行转复的同时就要考虑抗凝问题。并且如果患者血栓危险因素比较高，如要尽快复律而患者未经规律抗凝治疗，可能还要考虑给予食道超声排除血栓。

如果是一个没有什么危险因素的初发房颤患者，那么主要是根据患者的症状判断等待时间，但是等待时间也不要过长。因为初发房颤，血栓风险和持续时间是相关的。一般48小时之内的房颤，血栓风险不是特别高，可以考虑直接药物或非药物复律，但是超过48小时的房颤血栓风险会明显提高。因此对于超过48小时的房颤，在没有抗凝治疗的情况下，非紧急情况不建议转复；如果已经进行了抗凝治疗并且抗凝已经达标，或者患者情况不稳定，心衰、心绞痛症状比较严重等紧急情况下，可以紧急转复。但是即便紧急转复也有一些前提条件，比如启动低分子量肝素、口服抗凝药物等治疗。现在新型口服抗凝药（NOAC）起效时间也比较短，也可以应用。

一般临床上24小时左右就应尽量做出转复的决定。在第一次房颤发作10~20小时还没有自行转复的情况下，即使患者没有症状，也要及时处理，不要让房颤持续时间接近48小时。在实际操作中，从用药开始到患者的房颤能够转复也需要时间，所以不要等待太久。

转复的药物怎么选择呢？

国内现在用得比较多的抗心律失常药物主要是胺碘酮、普罗帕酮等。其实胺碘酮对于阵发性房颤转复效果可能尚不如普罗帕酮，但是胺碘酮可以用于心衰和有器质性心脏病的患者。如果有心衰、心肌梗死等器质性心脏病或者不清楚患者病史的情况下，胺碘酮可能是安全有效的。

如果患者病史清楚，对于没有心衰、心肌肥厚、心肌梗死病史的初发房颤患者，普罗帕酮是比较合适的选择。如果两个药都可以应用，题目中的患者可能还是用普罗帕酮更合适一点。因为一般胺碘酮随着药物剂量的增加，虽然转复效率会增高，但是心室率也会变慢，患者本身心率偏慢，只有70次/分，如果心率再减慢，可能会不舒服，甚至有一定心动过缓的风险。