壹生资讯-实战问答：如何应对利尿剂的不良反应？

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实战问答：如何应对利尿剂的不良反应？

2023-05-04作者：论坛报木易资讯

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螺内酯的起始剂量为10~20 mg每日一次，目标剂量为20~40 mg每日一次，建议至少观察2周以后再增加剂量。伊普利酮的初始剂量为25 mg每日一次，目标剂量是50 mg每日一次。

在应用醛固酮受体拮抗剂的时候，要监测血钾、电解质和肾功能，同时也要观察患者内分泌紊乱的情况。一般是在用药之前或用药当天，监测血钾和肾功能，作为基线。之后在用药第3天、一周监测。如果无明显副作用，则改为每3个月监测1次。

实

战

问

答

本期内容黄峻教授将围绕利尿剂不良反应回答几个问题，让我们一起看看如何应对吧！

男性使用螺内酯已出现乳腺增生，能否继续使用螺内酯？

黄峻教授：国内使用MRA螺内酯非常普遍，患者中达70%~80%。因为该药价廉物美，且在中国经几十年应用，临床经验较多，总体较为安全。但是它的一个重要不良反应就是出现男性乳腺增生，主要因为该药对性激素受体有一定的亲和力，使得患者发生第二性征的变化，除男性乳腺发育，女性也可出现声音改变、月经不调、体毛增加等不良反应。此时宜停用螺内酯。

如果仍需要使用MRA，可改为其他药物。螺内酯属于第一代MRA，可使用第二代药物—依普利酮，该药选择性更好，对性激素受体亲和力较低，所以一般不会引起乳腺发育等。

临床研究的证据表明，依普利酮的疗效等同于螺内酯。但该药价格昂贵，另一个缺陷在于其对醛固酮的亲和力也不强，如果长期使用，剂量会较大，有时需推荐与其他药物联合应用。此外，依普利酮在国内应用较少，经验不多。不过，我想强调，依普利酮肯定是一个有效的MRA，它可以替代螺内酯。

第三代MRA非奈利酮已出现，但还未在中国上市。非奈利酮可以避免第一代或第二代药物的不良反应，对性激素的影响非常小。同时与其他MRA相比，对盐皮质激素受体的敏感性和亲和力更好，而且更为安全。但我们暂时还没有这方面的用药经验。

心衰稳定的患者还用口服呋塞米吗？如果不用呋塞米，口服“新四联”药物是否有高钾血症的风险？患者应多久复查一次血钾？

黄峻教授：病情稳定后，主要考虑患者液体潴留的情况。如果患者的液体潴留已经稳定，已经无淤血或水肿，此时利尿剂虽然不能完全停用，但可以减量。通常利尿剂在急性失代偿时应用的剂量都比较大，且为静脉给药。一旦病情稳定，出院前后都会改为口服药，剂量也会减小。但原则是，需要使用最小剂量的利尿剂使患者维持在干重状态，而不是停药。

使用RAS抑制剂、螺内酯时，需要注意高钾血症的风险，应定期监测。监测的规律一般是，患者急性失代偿后住院，出院后通常每周监测一次稳定2次，2周监测一次稳定2次，1个月监测一次稳定2次，2个月监测1次稳定2次，3个月监测维持。在此过程中，如果调整了影响血钾的药物，需要重新从每周监测1次开始……直至稳定后维持每3个月监测一次；如果患者发生过高钾血症，或有明显的肾功能损害，或糖尿病患者怀疑有慢性肾病，监测频率需要增加，甚至考虑使用新型口服钾结合剂环高酸钠。环高酸钠通过胃肠道排泄，不在体内代谢，不会对肝肾功能造成影响，有限的经验表明其长期使用能够维持血钾的稳定，目前该药在国内已经上市，也已进入医保。

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