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要点回顾
螺内酯的起始剂量为10~20 mg每日一次,目标剂量为20~40 mg每日一次,建议至少观察2周以后再增加剂量。伊普利酮的初始剂量为25 mg每日一次,目标剂量是50 mg每日一次。
在应用醛固酮受体拮抗剂的时候,要监测血钾、电解质和肾功能,同时也要观察患者内分泌紊乱的情况。一般是在用药之前或用药当天,监测血钾和肾功能,作为基线。之后在用药第3天、一周监测。如果无明显副作用,则改为每3个月监测1次。
实
战
问
答
本期内容黄峻教授将围绕利尿剂不良反应回答几个问题,让我们一起看看如何应对吧!
01
男性使用螺内酯已出现乳腺增生,能否继续使用螺内酯?
黄峻教授:国内使用MRA螺内酯非常普遍,患者中达70%~80%。因为该药价廉物美,且在中国经几十年应用,临床经验较多,总体较为安全。但是它的一个重要不良反应就是出现男性乳腺增生,主要因为该药对性激素受体有一定的亲和力,使得患者发生第二性征的变化,除男性乳腺发育,女性也可出现声音改变、月经不调、体毛增加等不良反应。此时宜停用螺内酯。
如果仍需要使用MRA,可改为其他药物。螺内酯属于第一代MRA,可使用第二代药物—依普利酮,该药选择性更好,对性激素受体亲和力较低,所以一般不会引起乳腺发育等。
临床研究的证据表明,依普利酮的疗效等同于螺内酯。但该药价格昂贵,另一个缺陷在于其对醛固酮的亲和力也不强,如果长期使用,剂量会较大,有时需推荐与其他药物联合应用。此外,依普利酮在国内应用较少,经验不多。不过,我想强调,依普利酮肯定是一个有效的MRA,它可以替代螺内酯。
第三代MRA非奈利酮已出现,但还未在中国上市。非奈利酮可以避免第一代或第二代药物的不良反应,对性激素的影响非常小。同时与其他MRA相比,对盐皮质激素受体的敏感性和亲和力更好,而且更为安全。但我们暂时还没有这方面的用药经验。
02
心衰稳定的患者还用口服呋塞米吗?如果不用呋塞米,口服“新四联”药物是否有高钾血症的风险?患者应多久复查一次血钾?
黄峻教授:病情稳定后,主要考虑患者液体潴留的情况。如果患者的液体潴留已经稳定,已经无淤血或水肿,此时利尿剂虽然不能完全停用,但可以减量。通常利尿剂在急性失代偿时应用的剂量都比较大,且为静脉给药。一旦病情稳定,出院前后都会改为口服药,剂量也会减小。但原则是,需要使用最小剂量的利尿剂使患者维持在干重状态,而不是停药。
使用RAS抑制剂、螺内酯时,需要注意高钾血症的风险,应定期监测。监测的规律一般是,患者急性失代偿后住院,出院后通常每周监测一次稳定2次,2周监测一次稳定2次,1个月监测一次稳定2次,2个月监测1次稳定2次,3个月监测维持。在此过程中,如果调整了影响血钾的药物,需要重新从每周监测1次开始……直至稳定后维持每3个月监测一次;如果患者发生过高钾血症,或有明显的肾功能损害,或糖尿病患者怀疑有慢性肾病,监测频率需要增加,甚至考虑使用新型口服钾结合剂环高酸钠。环高酸钠通过胃肠道排泄,不在体内代谢,不会对肝肾功能造成影响,有限的经验表明其长期使用能够维持血钾的稳定,目前该药在国内已经上市,也已进入医保。
互动小问题
使用RAS抑制剂、螺内酯时,如何监测血钾?
END
下期预告
实战问答
ARNI的使用有哪些注意事项?
Q1:心衰达到几级建议使用沙库巴曲缬沙坦?
Q2:沙库巴曲缬沙坦的用药注意事项有哪些
Q3:已经使用沙库巴曲缬沙坦还要用ACEI或ARB类药物吗?
Q4:如果原来应用ACEI或ARB类药物可以加用ARNI吗?
Q5:沙库巴曲缬沙坦替换ACEI或ARB,为什么要停药36小时,会不会影响治疗?
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