壹生资讯-实战问答：ARNI的使用有哪些注意事项？

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实战问答：ARNI的使用有哪些注意事项？

2023-05-05作者：论坛报木易资讯

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使用螺内酯、RAS抑制剂时监测血钾通常每周监测一次稳定2次，2周监测一次稳定2次，1个月监测一次稳定2次，2个月监测1次稳定2次，3个月监测维持。在此过程中，如果调整了影响血钾的药物，需要重新从每周监测1次开始……直至稳定后维持每3个月监测一次。

实

战

问

答

本期内容黄峻教授将围绕沙库巴曲缬沙坦（ARNI）的临床应用回答几个问题，让我们一起看看ARNI使用有什么注意事项吧！

沙库巴曲缬沙坦的用药注意事项有哪些？

黄峻教授：沙库巴曲缬沙坦为治疗心衰的新药，是一种新的RAS抑制剂，其在临床中的适应证与ACEI和ARB一致，凡是可以使用ACEI或ARB的情况都可以使用沙库巴曲缬沙坦。

2018年心衰指南提到，试验证实沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的效果优于ACEI，在患者血流动力学稳定的基础上，既可以先用ACEI或ARB，也可以直接先用沙库巴曲缬沙坦。

在临床使用中，应注意两点：

1.沙库巴曲缬沙坦不能与ACEI同时使用，因为ACEI在阻断血管紧张素I生成血管紧张素II的同时也阻断缓激肽的降解，此时体内缓激肽水平是升高的，而沙库巴曲缬沙坦中的沙库巴曲在阻断利钠肽降解的同时也可以阻断缓激肽降解，二者合用可能使体内缓激肽水平明显增高，可能造成血管性水肿，后者少数情况下严重时可造成喉头水肿及咽喉部阻塞，导致患者死亡。因此，在原ACEI的基础上，要想换用沙库巴曲缬沙坦，应至少停药36小时，一般建议停药2天后，方可使用沙库巴曲缬沙坦替换治疗，剂量使用与ACEI或ARB相当的剂量。

2.注意血压。沙库巴曲阻断了利钠肽的降解，使其水平升高，利钠肽的利尿功能使患者临床症状能够得到明显改善，同时缬沙坦能改善预后。但缬沙坦是明确的降压药，利钠肽也具有血管扩张作用，二者都能降低血压。因此，使用沙库巴曲缬沙坦时特别要注意血压的问题。在使用中，一般建议收缩压在100 mmHg以上时开始使用，收缩压低于100 mmHg则不建议使用沙库巴曲缬沙坦；此外，使用沙库巴曲缬沙坦后，收缩压低于95 mmHg时，应减小剂量或者停止使用，心衰患者血压过低（收缩压低于90mmHg或95mmHg）对患者预后不利。

心衰达到几级建议使用沙库巴曲缬沙坦？

黄峻教授：沙库巴曲缬沙坦与ACEI和ARB一样，心功能Ⅰ~Ⅳ级的患者都能使用，但用于Ⅳ级患者宜十分谨慎。通常临床上这些药物在Ⅰ-Ⅲ级的患者中应用较多。在证明这些药物有效的临床试验中，大多数的入选患者都是心功能Ⅱ级和Ⅲ级，少数是Ⅰ级，Ⅳ级的患者非常少但也有入选。

从临床角度来说，所有的慢性心衰患者均可使用沙库巴曲缬沙坦。该药应用的适应证与ACEI或ARB相同，但疗效优于前两者。但需要注意以下情况：

1.心功能Ⅳ级的患者能否使用？如果患者使用沙库巴曲缬沙坦前心功能为Ⅲ级，用药后心功能为Ⅳ级，而病情进展并不是沙库巴曲缬沙坦所导致的，此时，在患者能够耐受、没有严重低血压的情况下，可以继续用药。

2.心功能Ⅰ级的患者能否使用？通常心功能Ⅰ级的患者没有临床症状，心衰的治疗就是应该使患者的心功能达到Ⅰ级。如果患者在使用了沙库巴曲缬沙坦后，心功能由用药前的Ⅱ级改善为Ⅰ级，说明治疗有效，此时，可以继续用药以维持心功能Ⅰ级状态。

上述为基本原则，临床应用时需个体化分析患者的具体情况，因人而异地用药。

已经使用沙库巴曲缬沙坦还要用ACEI或ARB类药物吗?

黄峻教授：这是一个很有意思的问题，我想强调的是对心衰患者，RAS系统抑制剂的3种药物（ACEI、ARB和ARNI）不能联合使用。ARNI在心功能Ⅱ级和Ⅲ级患者中治疗效果优于ACEI和ARB。已经在使用ARNI的患者不能加用ACEI或ARB。

如果原来应用ACEI或ARB类药物可以加用ARNI吗?

黄峻教授：如上一个问题中所强调的，不可以的，因为这3种RAS抑制剂不能联用。基本原则是：如原来用了ACEI或ARB，要替换为ARNI，必须先停用ACEI或ARB。

第一，ACEI和ARB要停多长时间？至少停用2~3个半衰期，大致48小时。如果患者原来使用依那普利，停用2天，到第3天时开始启用ARNI。

第二，具体剂量是多少？可以用相当的剂量来替代，比如依那普利原来的使用剂量是5 mg bid，为该药的1/2目标剂量，则ARNI也使用1/2目标剂量，即100 mg bid。如果依那普利已用到目标剂量(10 mg bid)，那么，ARNI也可直接用到200 mg bid。

第三，需要注意什么？应用ARNI的过程中要监测电解质和血压，因为血压降低，对病情不利;出现电解质紊乱，会增加很多其他风险。当然使用ACEI和ARB的过程中也要监测，换药后更应监测。

沙库巴曲缬沙坦替换ACEI或ARB，为什么要停药36小时，会不会影响治疗?

黄峻教授：慢性心衰的治疗是一个长期过程，在停药的36小时内药物仍维持在一定的有效浓度，在此期间患者症状不会加重，并不影响治疗。ACEI或ARB的半衰期一般在10~12小时左右，需要停药24~36小时以使药物处于较低浓度，避免加药后利钠肽水平增高，诱发血管性水肿的可能，严重者可有喉头水肿和窒息的危险。

如果原有ACEI或ARB药物用到目标剂量1/2，沙库巴曲缬沙坦初始剂量可以直接用到100 mg bid，如果原有ACEI或ARB药物已用到目标剂量，沙库巴曲缬沙坦初始剂量可以用到200 mg bid。

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