在本期杂志中，吉村和他的同事报道了一项随机试验（Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region,译者注），在大血管闭塞性脑梗死患者中，机械取栓(血管内治疗)相比药物治疗能获得良好结局。此前在选定的中小卒中患者群体中进行的血管内治疗试验显示出了有益的治疗效果，从而为大血管闭塞脑梗死患者血管内治疗的随机试验奠定了基础。

因为可能会有梗死部位出血的风险，神经科医师一直不愿意对大血管闭塞脑梗死患者进行血管内治疗，而且任何治疗的结果都可能很差。正因为后者原因，涉及大血管闭塞脑梗死患者的试验可能基于mRS评分0~3（从0到6，分数越高，残疾越严重;3分表示中度残疾）的作为“良好预后”的扩展定义。

一项关于大血管闭塞脑梗死患者血管内治疗效果的荟萃分析结果显示，以ASPECTS 评分3~5(评分范围从0到10，得分较低表示更大的梗死)来衡量，血管内治疗优于标准药物治疗。在目前由吉村和同事进行的试验中，患者通常比meta分析中的患者有更严重的卒中和更大的梗死体积。这些因素使得选择90天mRS评分为0~3作为试验的主要终点表面上看起来是合理的。该试验显示，与标准药物治疗相比，卒中血管内治疗可以获益，“良好结局”的相对风险为2.43。

吉村及其同事的试验与其他血管内治疗试验的区别有以下四点。

首先，良好结局被定义为mRS评分为0~3，而不是通常使用的0~2的范围。

其次，筛查过程中对梗死面积的ASPECTS评分主要基于磁共振成像的结果，而不是CT。

第三，试验人群包括卒中发作6h内或更短时间，或最后正常至发病6~24h内,但是影像学结果显示卒中是近期发生的患者。

第四，阿替普酶的使用频率较低，而且剂量也比许多其他国家低(试验进行地日本通常使用的剂量为0.6 mg/Kg)。

本试验中定义大卒中的标准有几个细节，在解释试验结果时应该考虑这些。由于MRA与CTA相比，可能高估了脑大血管狭窄的程度，而且日本患者经常出现这些血管部分狭窄的颅内动脉粥样硬化情况，目前尚不清楚有多少患者有不完全大血管闭塞，如果使用CT，可能会被排除在试验之外。

与日本以外的其他国家的真实世界治疗相比，本次试验中的患者的治疗方式存在重要差异。在美国和其他国家，大多数患者通过基于CT的方法进行评估，并更经常地接受更高剂量的静脉溶栓治疗（0.9 mg/Kg vs 0.6 mg/Kg）。如果本试验中的患者接受了更频繁、更高剂量的溶栓治疗，标准药物治疗组中获得良好结果的患者比例可能更高，从而降低了血管内治疗的治疗效果。

根据mRS评分，幸存者残疾分布的组间差异理应考虑:更多的患者存活，但代价是什么？从以社会为中心的功利主义视角来看，目标是为最多的患者提供最大的利益;mRS评分向更低(更好)的结果的转变表明在本试验中血管内治疗是有益的。但从以病人为中心(或道义论)的视角来看，目的是防止个别病人受到伤害；这意味着，即使对大面积脑梗死患者进行血管内治疗可能会使整个社会受益，但如果许多患者最终存活下来，但在此过程中严重残疾，那么结论将是，目的无法合理解释策略。保留行走能力并伴有失语症或抑郁所致的残疾后遗症(与mRS评分3一致)可能是无法接受的。

由于mRS评分优先考虑的是身体上，而不是认知、情感或自我护理领域的损害，它低估了患者和看护人员所承受的真正疾病负担。例如，超过一半的卒中患者mRS评分为0~2分，但是他们可能有认知障碍和社会参与受限，三分之一的患者在卒中后2~3年患有有抑郁症。此外，在这项试验中，接受血管内治疗的患者中，有超过三分之一的患者在中度或重度残疾的情况下存活下来(mRS评分分别为4或5)，这表明他们无法行走，无法照顾自己的身体需要或卧床不起，需要持续的护理。研究表明，治疗医师对重症脑卒中患者死亡风险或不良功能结局的估计相对不准确，对生活质量的预测更是不精准。

当卒中幸存者接受采访时，如果他们认为自己依赖他人，给看护者带来负担，那么他们对受损结果的效用(或质量)评价非常低。与血管内治疗试验相似，严重脑卒中的颅骨减压切除术试验显示，mRS评分0~3分的患者比例有所增加，但代价是更多的幸存者生活在严重残疾中。这两种对大卒中的干预都上升到一个关于用死亡来换取功能残疾的伦理问题。因此，mRS评分没有捕捉到的真实世界的残疾，在描述对大卒中患者进行血管内治疗获得同意时的潜在获益和风险时带来了挑战，特别是当一个良好结果的定义超出无残疾或功能独立的状态时。

基于这些原因，我认为对于大面积脑梗死患者是否使用血管内治疗的决策过程中，仍然需要平衡。需要更多的大型试验--一些正在进行中--以提供足够的样本量和证据，证明血管内治疗在这一重要的中风患者群体中是有益的。

来源：郑州市中心医院卒中中心