那是2月份底的一个晚上，因为马上到来的农历新年，病房住院患者数量开始慢慢减少。毕竟如果不是病情严重，谁有愿意大过年的待在医院里呢。故事发生的时候疫情尚未开始，过年前的日子外地来杭工作的“新杭州人们”也早早地回了家，准备迎接新年的到来。急诊患者的数量也因此慢慢减少。那天本以为会是个平安的夜班，急诊也的确一个白天都没有呼叫会诊。到了下班时间，和白班的小伙伴告别之后点上外卖，准备迎接一个平静的晚上。没想到急诊的铃声比外卖到得更快，“1小时，左侧偏瘫，12床”，果不其然，卒中流程的接头暗号还是没有缺席，赶紧带上溶栓手册冲到急诊抢救室。

这次躺在我们绿色通道专用抢救床上的是一位65岁的老爷子，当时看着他还自己拿着笔在签字，左手也是扶着签字板，似乎症状不重，心里顿时安定了一点。赶紧跑到床边开始询问病史，开始查体。老爷子姓戴，一直自诩身体康健，今天在厨房做饭的时候突然感到左边的手脚没有力气，摔倒在了地上，女儿和老伴听到声音赶紧跑到厨房去看他，发现他左侧的手脚完全不能活动，而且嘴巴也歪了，话也说不清楚。

还记得我们上一期地说BE-FAST么，这位患者符合了F（Face 面瘫），A（Arm 肢体肌力变化），S（Speecch 言语含糊），可以说是十分典型的卒中表现了。家人立即拨打了120，在等待120来的过程中，戴大伯的症状竟奇迹般地慢慢好起来了，甚至完全恢复到正常，但家人还是坚持把戴大叔送到了医院，也还好是他们坚持，在120送院的这短短20分钟里，上面的情况又发生了一次，突然又是左边的手脚完全不能活动，讲不清楚话，同时嘴巴也歪了。每年都规律体检，也只发现了高血压，而且在服药的情况下控制得也不错。唯一的不良嗜好抽烟，在3年前也已经戒了，卒中怎么会找上他呢！

听完戴大伯的描述，心理大致有了数，根据BE-FAST的口诀，这个患者卒中的诊断基本没什么问题，然后反复好转加重的过程出血的概率非常的小，毕竟如果是脑出血导致的症状，几分钟内是不可能出血吸收，但是由于血管痉挛、血栓自溶等多种原因是可以引起缺血性卒中症状反复好转加重的，所以这名患者非常可能是急性缺血性的卒中。赶紧和急诊医护一起带着患者到CT室做了颅脑血管CTA，果不其然没有出血，大血管也没有问题，根据患者症状脑梗死诊断明确。家属也是有一定的医学常识，对于静脉溶栓治疗有所了解，于是迅速地安排上：签字，溶栓！

在戴大伯出现症状的第100分钟，溶解血栓的药物开始进入了他的体内，这个时候，他仅仅是嘴巴看起来有一点点歪，手脚活动是完全正常的。每15分钟的评估也都在“亲切友好”的氛围中进行，戴大伯也是万分的庆幸，自己提高警惕及时就医，接受治疗。可没想到第45分钟的评估时，刚走到床边的时候就觉得不对，眼看着嘴巴歪得更厉害了，他开口一讲话更觉不妙，已经不太能听得懂在说什么了，再一查肌力…果然左边的手脚又不能动了。在脑子里迅速过了一遍溶栓过程中症状加重的可能情况“卒中本身病情进展（包括有新的血栓形成或者脱落，小动脉痉挛闭塞等）/出现出血/其他类卒中引起的症状”，其中最严重的是溶栓后出血，毕竟溶栓药物的作用是让血栓溶解，也必然同时增加了出血的风险。如果在这种情况下继续溶栓会导致出血的情况加重。于是赶紧暂停了溶栓药物，去复查了头颅CT，万幸的是没有出血，而且戴大叔的左边的手脚活动也在做检查的过程中好起来了，还是考虑卒中本身的症状进展。

静脉溶栓治疗还得继续。从再次发现症状加重到完全缓解也就持续了10分钟不到，和之前的每一次发作都差不多。于是继续用药，一直到溶栓结束，仅仅遗留了一点点轻微的面瘫和口齿含糊，万幸的是左侧肢体力气保留了。戴大伯的症状反复，也让家属万分紧张，这似乎和以前听说过的中风不一样啊，以前听说过的中风都是“要么瘫，要么好，这反反复复的又是什么原因呢，会不会不是中风？”为了解答患者家属的疑问，完善了头颅MR的检查，证实了右侧基底节区的梗死。

到这里这个病人的故事已经有了完整的脉络，这种情况有个形象的名字叫作“预警综合征”，也就是说，也就是说在最开始的时候大脑先给你个警告，此时还有反悔的机会，但要不重视它，那”偏瘫、失语、口角歪斜”等中风的后遗症可能就要常驻不走了。预警综合征患者7天内卒中发生率明显升高，因此早期提高警觉是非常重要的。

这里再多讲一个概念叫“短暂性脑缺血发作”，它的定义是“局灶性脑部、脊髓或视网膜缺血所致短暂性神经功能障碍发作，不伴急性梗死”，因此短暂性脑缺血发作的患者可以出现我们上述所提到的所有卒中症状，并在短期内完全缓解不遗留病灶。但尽管此时症状已好转，这部分患者发展为脑梗死的概率还是极高的，因此仍需要尽快到院就医，查明病因和危险因素，及时用药，将症状阻断在还未造成后果的状态。

目前预警综合征尚没有标准的治疗方案，对于静脉溶栓时间窗内（也就是我们前一篇文章中提到的4.5小时）的患者首选静脉溶栓治疗，但根据观察表明在接受静脉溶栓治疗后仍有部分患者可能会继续出现反复的卒中症状发作。我们知道一般的缺血性卒中患者，我们会选择口服的抗血小板药物治疗，由于口服药物的吸收、代谢均需要时间难以迅速地在血液中达到有效浓度，因此医生会选择在第一次给药的时候通过加大药量来减少达到需要浓度的时间，尽管如此口服药物的起效仍需要至少数小时的时间，此时我们有新型的静脉抗凝药物阿加曲班，或静脉的抗血小板药物替罗非班可以选择，通过静脉给药可以迅速地在血液中达到有效浓度，快速起效。不过到目前为止，没有任何一种治疗方案被证实可以明确的阻止预警综合征发生。

到这里我们再起总结一下戴大伯的发病经过，下面这张图的纵轴可以是症状的严重程度，横轴是距离第一次出现症状的时间，我们可以看到患者的症状是在反复加重，用药的过程虽然没有完全阻滞病情进展的发生，但似乎拉长了症状出现的间隔。

同时我们可以看到，在用药前患者的症状也有自发缓解的，但是这并不意味着我们可以掉以轻心。根据英国的一项纳入1000人的研究表明，出现内囊预警综合征的患者其中60%可在后续7天内发展为缺血性卒中，因此即使是症状迅速而全面的好转了，引起重视及时用药还是非常重要的。

有些不幸的，是就像上面图中看到的那样，戴大叔在后续住院的过程中还是出现了症状加重，我们选择了阿加曲班静脉抗凝治疗。也是不幸中的万幸，由于用药及时，他反复的左侧肢体无力的症状终于得到了缓解，尽管仍然遗留了左下肢力气要比原先差一点点，那一年的新年也是在医院里过的，不过通过后续的康复锻炼，在门诊来复诊的时候已经不太看得出有过中风的样子了。

后续在门诊遇见再聊起这段经历的时候，戴大叔还是心有余悸的，如有那天不是被家人及时发现，如果当时症状好转了就忽视掉这件事情没有及时来医院，可能故事的结局并没有这么的大团圆了~可能对于戴大伯而言这也是一个终生难忘的“新年”了。

记得自己曾经发过一个朋友圈，每次收穿支梗死的病人，第二天一早的查房就和开彩票一样，当然希望随着医学技术的进步，我们有更多的预备力量保证“彩票站不炸”，中“特等奖”的概率能越来越高！！！

来源：浙江医院神经内科