近年来，重症社区获得性肺炎（CAP）的发病率、住院率和重症监护病房（ICU）入住率呈上升趋势，合并脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和因应用机械通气（MV）继发呼吸机相关肺炎比例以及病死率均较高。

重症CAP的治疗一直是个难题，除了基本的抗感染治疗之外，还必须给予积极的生命支持、控制过度炎症反应、改善机体免疫能力等辅助支持治疗，才能使患者获得良好预后。

在重症肺炎发生过程中，机体的免疫功能紊乱是非常重要的机制之一，一方面表现为机体适应性免疫反应不足，导致感染后免疫反应低下不利于感染控制；另一方面则表现为机体固有免疫机制失调所导致的高炎症反应状态、凝血功能异常和氧化应激反应。

从理论上讲，糖皮质激素的使用对控制高炎症反应状态、减轻过度炎症反应所导致的组织器官损伤是有利的，但也可能加重适应性免疫反应不足，增加感染播散或二重感染的风险。此外还有高血糖、消化道出血、精神并发症等等不良反应。因此，在重症CAP的治疗中，糖皮质激素是一柄双刃剑，其使用一直存在争议。

尽管存在争议，在CAP的实际诊疗工作中，糖皮质激素的使用仍然较为普遍。

2018年在上海地区进行的关于CAP治疗中糖皮质激素使用指征的认识调查显示，在临床上最常应用糖皮质激素的适应证是感染性休克，对于合并感染性休克的重症CAP，70%~80%的医生会使用糖皮质激素；其他使用糖皮质激素的适应证还包括间质改变、高热、需要机械通气、大片实变、呼吸急促、闻及哮鸣音、低氧血症、延迟吸收、多叶段受累、C反应蛋白（CRP）显著升高等。与二、三级医院医生相比，一级医院医生糖皮质激素使用率更高。一项纳入22篇文献的观察性研究显示，对于H1N1流感合并细菌性肺炎患者，糖皮质激素使用率平均为37.8%。其中英国、阿根廷、意大利的使用率最高，接近100%，澳大利亚使用率最低，仅为20%左右。

2015年发表于《内科学年鉴》（Ann Intern Med）的一项包含13个随机对照临床试验（RCT）的Meta分析显示，从整体结果来看，糖皮质激素能够降低住院CAP患者的全因病死风险（OR=0.67，P=0.01）。但是，亚组分析结果显示，不同病情患者获益情况有所不同，实际上只有重症肺炎患者可以从糖皮质激素治疗中获益（OR=0.39），而相对轻症的住院CAP患者并不能从糖皮质激素治疗中获益（OR=1.0）。2016年，另一项纳入11项高质量RCT的Meta分析显示了相似的结果，即糖皮质激素并不能从总体上改善CAP患者的预后，但可以降低重症CAP患者的病死率（OR=0.36，P=0.007）。除此之外，近年来的临床研究Meta分析结果还显示，使用糖皮质激素可以减少住院CAP患者接受机械通气治疗的比例、降低重症肺炎发展为ARDS的比例、缩短重症肺炎患者的ICU住院时间、降低CAP患者的休克发生率。

在不良反应方面，有Meta分析的结果显示，糖皮质激素治疗CAP可能增加需胰岛素干预的高血糖的发生风险，但并不增加消化道出血、心脏不良事件的发生风险。在二重感染方面，一项纳入了3项RCT的Meta分析显示，糖皮质激素治疗CAP并未明显增加二重感染发生率，原因可能与糖皮质激素使用时间较短（多数仅使用1周）有关。

虽然目前并不缺乏支持应用糖皮质激素治疗重症CAP的临床研究证据，但权威指南在这一问题上仍然比较谨慎。

2007年美国胸科学会（ATS）/美国感染病学会（IDSA）发布的CAP指南建议，重症肺炎只有在合并相对肾上腺功能不全时才考虑应用糖皮质激素；英国胸科学会（BTS）指南不推荐在重症CAP治疗时常规使用糖皮质激素；欧洲呼吸学会（ERS）/欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）下呼吸道感染诊治指南不推荐在肺炎治疗中常规应用糖皮质激素，除非合并脓毒症；而在ATS/IDSA 医院获得性肺炎-医疗相关肺炎-呼吸相关肺炎（HAP-HCAP-VAP）指南中并未提及糖皮质激素治疗。

这些权威指南之所以对糖皮质激素治疗重症CAP持谨慎态度，很大程度上还是因为还有几个相关的关键问题没有解决。

例如，① 哪些重症CAP患者更可能从糖皮质激素治疗中获益？② 如何把握糖皮质激素治疗的时机？③ 如何优化或合理使用糖皮质激素（包括品种选择、剂量和疗程等）？

现有的临床证据还不能完全解答这些问题，在这些问题没有解决前就贸然推荐使用糖皮质激素治疗，可能会给患者带来更大风险。

2018年3月《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）同时发表了两篇关于糖皮质激素治疗脓毒性休克的大型随机对照临床试验的结果。ADRENAL研究共纳入3658例年龄≥18岁、接受机械通气、临床高度怀疑感染且符合2项以上全身炎症反应（SIRS）标准的脓毒性休克患者（肺炎患者占34.2%）。

目前针对糖皮质激素品种、剂量、疗程的数据研究尚不全面。

基于现有的临床研究结果，在糖皮质激素治疗CAP的适宜人群方面，高炎症反应和合并脓毒性休克的SCAP患者更可能从糖皮质激素治疗中获益，但其他适应证或不适宜应用的患者尚不明确，需进一步研究。在治疗时机方面，脓毒性休克的早期（<24小时）可能是一个比较好的治疗的时机，而非休克患者的治疗时机尚未确定。关于如何优化和合理使用糖皮质激素，尚需RCT进一步研究。