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既往拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign, SCC)指南已强调了疑似脓毒症患者在抗菌药物应用之前尽可能及时、全面地筛查传染源的重要性。《拯救脓毒症运动：2021年脓毒症和脓毒症休克管理国际指南》(以下简称《指南》)依旧沿用2016版的建议，再次强调对于疑诊脓毒症或脓毒症休克的患者建议在不延误抗菌治疗的前提下，开始治疗前应进行常规微生物培养(包括血液)。
由于脓毒症的症状及体征都是非特异性的，《指南》建议对疑诊患者要动态评估感染或非感染性病因以降低误诊率。同时强烈推荐在证实或高度可疑非感染性疾病(或无法从抗菌药物中获益的感染性疾病)时及时停用抗菌药物。
《指南》认为可以通过设立辅助系统来提醒临床医师对接受抗菌药物治疗的患者进行实时再评估，以优化感染患者的抗菌药物治疗策略并避免非感染患者不必要的抗菌治疗。
推荐意见：对于疑似脓毒症或脓毒症休克、但未确诊感染的成人患者，推荐继续再次评估和寻找其他病因；如果明确或强烈怀疑其他病因，则停止经验性抗菌药物治疗(最佳实践声明)。
早期给予适当的抗菌药物是降低脓毒症患者病死率的有效干预措施之一。然而，考虑到药物相关的不良反应及脓毒症存在一定的误诊率，临床上必须权衡对脓毒症患者尽早提供抗菌药物的必要性与对非感染患者使用不必要的抗菌药物带来的潜在危害。
早期应用抗菌药物相关的病死率下降程度与患者病情严重程度明确相关。已有研究证实脓毒症休克患者开始抗菌药物治疗的时间与死亡有很强的相关性，但在没有休克的脓毒症患者中上述相关性较弱。美国北加利福尼亚州一项纳入35000例脓毒症患者的多中心回顾性研究发现，从到达急诊至首次应用抗菌药物的时间每增加1 h，脓毒症患者院内绝对病死率增加0.3%，严重脓毒症患者增加0.4%，脓毒症休克患者增加1.8%。美国犹他州一项关于10 811例脓毒症患者的多中心回顾性研究提示，从到达急诊室至使用抗菌药物的时间每延迟1 h，1年病死风险增加10%(95%CI 1.05～1.14)，伴有低血压的脓毒症患者1年病死风险增加更为明显。
对于脓毒症不伴休克的患者，抗菌药物延迟应用与院内病死率的差异并不如脓毒症休克患者明显。一项纳入2672例脓毒症或严重脓毒症患者的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)将患者随机分为干预组(院前急救车早期应用抗菌药物)和对照组(急诊入院后给予抗菌药物治疗)，干预组抗菌药物应用中位时间为入急诊前26 min，对照组抗菌药物应用中位时间为入急诊后70 min。尽管抗菌药物应用的中位时间间隔存在96 min的差值，但两组之间28 d病死率没有显著差异。然而，观察性研究确实表明，在到达医院和(或)发现脓毒症后抗菌药物应用间隔时间>3 h的1年病死风险和院内病死风险与间隔时间<3 h的相比，调整后OR分别为1.27(95%CI 1.13～1.43)和1.42(95%CI 1.13～1.80)。
基于以上研究，《指南》根据发生脓毒症的可能性和是否发生休克，制订了启动抗菌药物紧急程度分层，并形成4条推荐意见。
推荐意见：对于可能发生脓毒症休克或高度疑诊脓毒症的成人患者，推荐立即使用抗菌药物，以发现后1 h内使用最佳[强烈推荐，低证据等级(脓毒症休克)；强烈推荐，极低证据等级(无休克的脓毒症)]。
推荐意见：对于没有休克的可疑脓毒症成人患者，推荐快速评估感染性或非感染性病因的可能性(最佳实践声明)。
推荐意见：对于没有休克的可疑脓毒症成人患者，建议尽快筛查，如果仍无法排除感染的可能，须在发现脓毒症征象后3 h内给予抗菌药物(弱推荐，极低证据等级)。
推荐意见：对于感染可能性不大且没有休克的成人患者，建议推迟使用抗菌药物，同时密切监测患者病情(弱推荐，极低证据等级)。
来源：中华传染病杂志, 2022,40(7) : 385-391
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