基于全球脓毒症的高发病率和死亡率，为缓解这一重症死亡率，提高救治效率，1991年美国胸科医师学会（ACCP）、美国危重病医学会（SCCM）召开联席会议，定义了脓毒症，即为明确的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），并发布相关诊疗指南Sepsis 1.0。该版本指南为临床治疗提供了实用的理论框架，对降低全球脓毒症患者的病死率具有重要意义，同时提出了严重脓毒症和感染性休克的概念。但有关定义当即遭到诟病——SIRS过于敏感，且缺乏特异性，没有感染的ICU患者中多达82.2%符合SIRS标准。【SIRS诊断标准：① 体温＞38℃或＜36℃；② 心率>90次/min；③ 呼吸＞20 次/min，或过度通气，PaCO2＜32 mmHg；④WBC＞12×109/L，或＜4×109/L，以及未成熟粒细胞＞10%】

2016年，由欧洲危重病学会发起、19个相关国际组织构成的特别工作组，经过临床大数据分析和4次会议，提出了新的脓毒症定义及诊断标准：新的脓毒症定义不再将SIRS作为诊断标准，而是以器官功能障碍为核心，将器官功能障碍作为标准，新的名词和定义如下：① 脓毒症是感染引起的危及生命的器官功能障碍，器官功能障碍可由感染引起的序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）急性改变≥2分来确定，即Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2分。

脓毒症概念的更新，不仅在病理生理层面上对脓毒症的理解更加深入，在学术层面上对概念也进行了规范统一。更为重要的是，对临床实践提出了更新的要求，即更快、更早识别脓毒症，将对进一步提高脓毒症的疗效起到重要作用。

Sepsis 3.0概念更新的目的，即更早、更快、更急识别和救治Sepsis。临床上如何具体实施，达到更早、更快识别和救治Sepsis的目的？集束化治疗当仁不让！脓毒症集束化治疗一直是实施拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）等指南的核心。而集束化治疗也是早期、快速处理脓毒症的保障。

1. 脓毒症集束化治疗的概念

所谓集束化就是将很多有效的措施打包放置于一处，共同对患者进行治疗的管理手段，而且这种管理是有时间限制的。集束化治疗包括血栓监测、抗菌药物使用、液体复苏等。这种情况下，能够有效提高脓毒症患者救治的成功率。脓毒症发生后，早期诊断和立即予以合适的处置能够改善患者预后。以循证医学为依据，总结了早期目标指导治疗（EGDT）、强化血糖控制（TGC）、小剂量激素替代治疗、活性蛋白Ｃ（APC）治疗等治疗方案，其核心就是将各自独立的疗法整合为整体化的“集束化治疗策略（bundle strategy）”，以期最大限度地发挥综合治疗效应。按照SSC的建议，集束化治疗策略包括脓毒症复苏集束化策略（sepsis resuscitation bundle strategy）和脓毒症治疗集束化策略（sepsis management bundle）。

2. 脓毒症集束化治疗的措施

2018年初发表了SSC指南更新，就集束化治疗进行了重大更新，即将3 h、6 h合并为1 h，制定1 h集束化治疗：① 监测乳酸水平，如初始乳酸＞2 mmol/L重复检测；② 在给予抗菌药物前获取血培养；③ 给予广谱抗菌药物；④ 低血压或乳酸≥4 mmol/L，开始快速给予30 ml/kg晶体液；⑤ 如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持MAP≥65 mmHg。

从脓毒症集束化治疗方案的更新过程中，我们看到对脓毒症的早期处理要求：更早、更急，将对临床实践产生深远影响。2021年最新颁布的指南仍然肯定了1 h集束化治疗的临床地位，但1 h集束化治疗的措施均为低等级证据，对于30 mg/kg晶体快速复苏由“推荐”下调为“建议”。

作者：赵建平，何元洲

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科