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霍娜 副主任医师
北京大学第一医院感染疾病科
要点提示
头痛的病史询问要点
头痛的查体及辅助检查
怀疑中枢神经系统感染引起头痛时的诊断思路
发热是感染科医生在门诊中最常见的临床症状之一。寻找发热病因的过程中，尤其要注意找到发热的突出伴随症状，这将为最终诊断提供重要线索。例如发热伴咳嗽、憋气的患者，其发病部位多常见于呼吸系统；发热伴腹痛、腹泻的患者，其发病部位多见于消化系统等。抓住了主要的伴随症状，方便进行下一步的检查和治疗。
当患者以发热就诊，在其他系统没有明显症状，而突出头痛的主诉时，就需要具体分析头痛的可能病因。尽管需要考虑中枢系统感染的情况，但是头痛也有可能是脑血管病变、颅内占位性病变、颅外病变或全身性疾病的临床表现之一，例如感冒发热后也会出现头痛。除此之外，精神紧张、高血压、贫血都会有头痛，甚至偏头痛的情况，这些都需要注意辨别。
一、详细询问头痛有关病史
由于头痛的病因很多，临床医生必须仔细询问病史，以进一步去明确头痛的相关特点。通过详细询问病史，为后续辅助检查提供方向，同时避免不必要的检查。
头痛的部位：前额、顶部、枕部还是颞侧；
头痛的性质：胀痛、跳动、放电样刺痛；
→耳大神经炎、枕大神经炎：周围神经有轻微炎症导致的局部放电样刺痛 →带状疱疹：在发生疱疹前可出现放电样神经痛 |
头痛伴随其他部位痛，如眼痛等；
头痛的程度、频次、发作时间、持续时间、加重及缓解因素、和睡眠关系、伴恶心呕吐或意识情况等等。
病例 发热10天待查，无其他明显症状。 经仔细询问病史，患者述头痛，不能入睡，可被疼醒。 |
二、头痛的查体及辅助检查
1. 查体
对于就诊的头痛患者应该进行详细查体，从头查到脚，而且需要反复进行，包括眼、耳、鼻、口、淋巴结等部位的检查及血压检查，有无意识障碍等，同时注意完善神经系统的查体，尤其是脑神经的查体。
病理反射
① Babinski征：被检者仰卧，下肢伸直，检查者手持其踝部，用钝头竹签沿被检者足底外侧缘，由后向前划至小趾近跟部并转向内侧（做法同生理浅反射之跖反射），正常时反应为𧿹趾及其他四趾跖屈，阳性反应为𧿹趾背伸，余趾呈扇形展开。
② Oppenheim征：检查者用拇指及示指或弯曲示指及中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
③ Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
④ Chaddock征：检查者用钝针或牙签划外踝下方皮肤，由后向前划至跖趾关节处。出现𧿹趾背屈，其他足趾扇形分开者为阳性。上述病理性反射临床意义相同，多见于锥体束受损。
脑膜刺激征检查
① 颈强直：被检者仰卧，两下肢自然伸直，检查者以一手托被检者枕部，另一只手置于胸前做屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
② Kernig征：被检者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。先查左侧再查右侧。
③ Brudzinski征：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
结核性脑膜炎或者脑膜脑炎患者易发生外展神经异常。如果患者出现复视，同样提示患者中枢系统异常。
眼球运动检查：
检查者置目标物(棉签或手指尖)于被检者眼前30~40 cm处，嘱被检者固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限，同时观察有否眼球震颤。每做完一个方向检查者手指均要求回复到原来的中位位置。
蛛网膜下腔是与脑室系统及脊髓中央管相通，因此中枢神经系统的感染也可通过脑脊液影响到马尾神经支配的感觉和运动，例如可引起腹胀、便秘和排尿困难等症状。
2. 辅助检查
脑脊液检查是头痛患者最常用的辅助检查之一，除了测脑脊液压力，脑脊液生化结果等均对中枢神经系统的感染，如脑炎和脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内占位病变等疾病的诊断、鉴别诊断和治疗有重要的意义。X线、CT和MR检查有助于判断有无颅内占位、颅内血管病变、颈椎病等导致的头痛。
病例举例 发热10天待查，无其他明显症状。 经仔细询问病史，患者述头痛，不能入睡，可被疼醒。 遂对患者行腰穿检查。 检测颅压，超过330 mmH2O，脑脊液生化检查显示白细胞明显增多。 |
三、怀疑中枢神经系统感染引起头痛
当详细询问病史后，怀疑头痛由中枢神经系统感染引起时，就要围绕中枢神经系统进行体格检查和辅助检查。
病毒、细菌、真菌、寄生虫等均可引起中枢神经系统感染，头痛由颅内压增高或脑膜刺激引起，故此类头痛常伴有恶心、呕吐、颈强直、Kernig征（+）等。除了腰穿之外，X线、CT和MR检查均有助于中枢神经系统感染的疾病诊断，但需要强调，只有增强MR可以反映脑膜是否有炎症改变。因此，在进行MR检查的时候，尽量同期做增强MR，也可减少患者再次检查的痛苦。
病例举例 发热10天待查，无其他明显症状。 经仔细询问病史，患者述头痛，不能入睡，可被疼醒。 遂对患者行腰穿检查。 检测颅压，超过330 mmH2O，脑脊液生化检查显示白细胞明显增多。 最终诊断：脑膜脑炎 单纯疱疹病毒2型感染 |
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