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发热待查病史询问和体格检查有重点吗？

2022-09-05作者：论坛报木易资讯

原创北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

由北京大学第一医院感染疾病科王贵强教授和赵鸿教授组织策划的『23天感染科“北大心得”实践必备』栏目9月5日正式开启。

每日一文，轻松阅读5分钟，带你抓住常见感染性疾病的诊疗关键点，助力基层感染科医生快速进阶~

赵鸿教授

北京大学第一医院感染疾病科

要点提示

发热待查的定义
发热待查的病史采集要点
发热待查体格检查的2个注意事项

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发热的定义

人体正常体温范围

19世纪，Carl Reinahoid August Wunderlich对25000人进行了近100万人次的腋温测量，得出了正常人体温的参考范围。

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平均体温37.0℃，波动范围36.2~37.5℃。早晨6点体温最低，午后16~18点体温最高，一天内体温变化不超过1℃。医疗机构内建议38.5℃以上，给予退烧药。

发热待查（FUO， fever of unknown origin）

并非所有未找到明确病因的发热都叫发热待查，它具有严格定义。《中华传染病杂志》在2017年发布的《发热待查诊治专家共识》指出，发热待查分为4类，经典型发热待查和特殊人群的发热待查，特殊人群的发热待查又包括住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查（表1）。

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急性发热不属于发热待查范畴。经典型的发热待查原因可以分为感染和非感染因素，但是住院患者、粒细胞缺乏患者和HIV感染者的发热待查通常由各种感染导致。

感染肺感染.png

发热待查病史采集重点

患者主诉

不能忽视的患者主诉：反复发热、发汗、多脏器损害

对患者主诉进行客观分析：长期发热/突然发热/退热细节/高达40℃？

反复核实重要的主诉：盗汗/大汗

病史

① 需要高度重视病史

发热病史

牛、羊等动物的密切接触史：布鲁菌病；

药物使用史：警惕药物热

外科手术、创伤、输血史

职业、业余爱好、旅游史、冶游史

②热型和发热持续时间也是重要线索

发热超过2个月→除结核、布鲁菌病、Q热外的感染性疾病可能性下降；

发热超过1年→感染和肿瘤性疾病可能性下降，风湿免疫性疾病可能性增高；

关于发热的询问重点

① 体温在一天当中什么时候最高？

② 自然退热or用药后退热；用药退热后4 h是否又开始发热？

③ 发热时有无伴随症状，如皮疹、恶心、呕吐、意识障碍等。

……

关于既往史的询问重点

若就诊之前，规律抗感染治疗效果不佳，体温不降，临床及伴随症状体征没有改善→考虑免疫系统疾病和肿瘤；既往抗感染治疗中未曾覆盖的病毒、寄生虫、真菌和细菌等不典型病原微生物。

关于旅游史、动物或昆虫暴露史的询问重点

近1~2个月内是否有野外露营史→有的话需要考虑蜱虫叮咬、立克次体感染等。

家里饲养动物，如猫和狗→猫抓热、弓形虫病或利什曼原虫病等。

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关于住院患者的病史询问重点

除了上述几点，还需要关注是否接受过器械操作，如导尿管插入、中心静脉导管置入（PICC）及腹腔引流管插入等等；此外还需要注意是否接受过手术操作，医美操作同样值得注意。

关于伴随症状的询问重点

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关于发热待查的一篇荟萃分析

《中华内科杂志》在2013年发表了一篇题为《1979-2012年中文文献报道的成人不明原因发热病因构成分布》的荟萃分析。该文章在最终纳入43篇文献后统计了10201例患者的发热病因。在所有患者中，病因依次为感染性疾病(53.5％)、风湿免疫病(20.1％)、肿瘤(12.0％)及其他病因(6.4％),确诊率约91.8％（图1）。

感染性疾病以结核(23.8％)多见，尤其需要关注肺外结核。传统传染病例如伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、出血热、腮腺炎等在以发热待查3周入院时，多数临床表现不典型，此时考虑到相应疾病并进行特征性检查，非常关键。

风湿免疫病以成人Still病(7.0％)多见。恶性肿瘤中以淋巴瘤(3.4％)多见。其他病因以药物热(1.7％)多见。感染科医生需要特别注意年轻人的坏死性淋巴结炎，通常患者在淋巴结肿大之前一个月，往往有上呼吸道感染、其他病毒感染、立克次体感染等情况，需要通过活检辅助确诊。

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