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要不要封堵？

可以理解，发现脑梗死+卵圆孔未闭后要不要对卵圆孔进行封堵治疗，首先需要搞清楚一定是这个未闭的卵圆孔是导致脑梗死的病因？还是说二者只是偶然地相遇？

但是，对脑梗死病因的诊断很多时候并非易事。

目前认为如果患者存在以下5种高风险情况，提示卵圆孔未闭是脑卒中的病因：

1.存在房间隔动脉瘤；

2.暂时或持续性右向左分流；

3.静脉血栓形成或存在静脉血栓形成的倾向；

4.脑梗死影像学符合栓塞表现；

5.缺乏动脉硬化的高危因素。

2013年提出的反常栓塞风险评分（The Risk of Paradoxical Embolism score），简称RoPE，可用于评估卵圆孔未闭是否脑梗死的病因。

RoPE得分越高，脑梗死是卵圆孔未闭所致的可能性越大。

研究表明，RoPE评分≥7，脑梗死归因于卵圆孔未闭的可能性为80%。

2020年，一个国际协作组基于现有的研究和证据，提出了一个新的概念——卵圆未闭相关卒中（Patent Foramen Ovale–Associated Stroke）（PMID: 32282016）。

如果一个脑梗死是“卵圆孔未闭相关卒中”，就可以考虑对未闭的卵圆孔进行封堵治疗。

我们知道，无论如何推测，一项临床治疗在正式推广之前都需要临床研究的验证。

2012年开始至今，已有6项研究探讨了卵圆孔未闭封堵预防脑梗死的效果：

1.2012年CLOSURE研究（PMID: 22417252），阴性结果。

2.2013年PC研究（PMID: 23514285），阴性结果。

3.2013年RESPECT研究（PMID: 23514286），2年随访结果阴性。

4.2017年RESPECT研究（PMID: 28902590），5年随访结果阳性。

5.2017年CLOSE研究（PMID: 28902593），阳性结果。

6.2017年Core REDUCE研究（PMID: 28902580），阳性结果。

7.2018年DEFENSE-PFO研究（PMID: 29544871），阳性结果。

这些研究采用了不同的患者筛选标准和治疗器械，这可能是研究结果有差异的主要原因。

在要不要封堵，哪些推荐封堵这个科学问题上，美国卒中学会、美国神经病学会、欧洲卒中学会以及国内学会都有相应的指南推荐。

阅读这些指南后你会发现，虽然大方向一致，但是有些为了可操作性强而太过激进，有些为了严谨而缺乏可操作性。我个人推荐美国神经病学会2020年的《卵圆孔未闭和卒中二级预防指南》（PMID: 32350058），该指南有如下推荐：

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生应确保按照所有阳性临床试验中的流程进行了彻底的评估，排除其他卒中的病因。

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生应通过脑影像检查确认梗死的大小和分布，评估是栓塞还是腔隙性脑梗死（通常累及深穿支，直径<1.5cm）。

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生应该完善颈部和颅内血管检查（MRA或CTA），排查血管夹层、血管病变和动脉硬化。

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生必须进行心电图检查排查房颤。

▲ 有房颤风险患者，考虑PFO封堵前应接受至少28天的长程心脏监测。房颤的危险因素包括年龄≥50岁、高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、左心房增大、NT-proBNP升高、频繁的心房早搏和P波离散度增加。美国心脏协会、美国心脏病学院和心律学会近期发布的指南建议，40岁以上的患者在隐源性卒中后延长心电图监测时间，尽管还需要更多的研究来明确对未经选择的年轻患者和PFO患者这样做的获益。

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生应该通过经胸心脏超声排查心源性栓子，如果没有发现卒中高危病因，应该进一步完善经食道超声。检查中应该使用气泡造影、瓦氏动作排查右向左分流确定分流的程度。

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生应筛查高凝状态。高凝状态是一种卒中可能的高风险病因，会导致治疗方案的改变，需要终身抗凝治疗（例如，在年轻的隐源性中风患者中持续存在中等或高滴度的抗磷脂抗体）。

▲  对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生可以使用TCD发泡实验作为右向左分流的筛查评估，但这并不能代替经胸超声心动图和经食管超声心动图排查心脏栓塞和确认右向左分流是来自心内还是房间隔。

▲ 在进行PFO封堵术之前，患者应由具有卒中专业知识的临床医生进行评估，以确保PFO是卒中最合理的病因。

▲ 如果有其他可以解释卒中的明确病因，临床医生不应常规建议PFO封堵术。

▲ 在进行PFO封堵术之前，应由专业医师评估PFO分流程度和解剖特征，以评估PFO在解剖学上是否适合封堵，确定是否存在可能增加手术风险的其他因素，并解决术后管理问题。

▲ 在卒中发现存在PFO，且经过彻底评估后未发现其他病因的患者中，临床医生应告知患者PFO是常见的；它在普通成人中的发生率约为四分之一；很难确定是否是PFO导致了卒中；PFO封堵可能降低特定人群卒中复发的风险。

▲ 对于年龄小于60岁、患有PFO和栓塞性梗死且未发现其他卒中病因的患者，临床医生在权衡潜在获益（减少中风复发）和风险（手术并发症和心房颤动）后可以推荐封堵治疗。

▲ 临床医生可能告知患者，存在大量分流可能从封堵治疗中获益。相反，小的分流或非栓塞的单一、小的深部脑梗死患者获益的可能较小，在没有大分流的情况下房间隔动脉瘤是否会影响PFO封堵术的获益尚不明确。

▲ PFO封堵术也可用于其他人群，例如60-65岁的患者，其传统血管风险因素低（高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟），并且在彻底评估后没有发现其他卒中病因，包括长程心电监测排除房颤。

▲ PFO封堵器可用于年轻卒中患者（例如<30岁），这些患者患有单个、小的深部梗死灶（<1.5cm）、大量分流，且没有任何可能导致小血管病的血管的危险因素，如高血压、糖尿病或高脂血症。

▲ 对于考虑PFO封堵术的患者，临床医生和患者应共同决定治疗决策，评估患者的特征与PFO封堵阳性试验中的患者特征匹配程度，以及患者对卒中复发风险和不良事件风险的关注倾向。

02

抗凝还是抗血小板？

03

封堵后还需要抗栓吗？

04

吴川杰说