一、高血压

高血压是心衰的主要危险因素，高血压伴有的慢性心衰通常早期表现为射血分数正常的心衰，晚期或合并其他病变时表现为射血分数下降的心衰。控制好血压情况，有助于改善患者预后，预防与高血压有关的并发症。

2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会，心力衰竭指南指出：患有高血压的心衰患者，将收缩压≤130mmHg作为降压目标。2018年，中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐：高血压合并射血分数降低的心衰患者，建议血压降到＜130/80mmHg。

降压药物首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂，血压仍不达标者可联合应用利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂；若还不达标，可联合使用氨氯地平或非洛地平；容量负荷过重的患者，首选利尿剂。

除传统治疗药物外，2017年美国心脏病学会/美国心脏协会心力衰竭指南更新中提到：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可作为伴高血压的心衰患者的优选治疗。禁用α受体阻滞剂、莫索尼定、地尔硫卓、维拉帕米。

二、慢性肾病

心肾联合损害——心肾综合征越来越受到临床医生的关注。心肾综合征是指心脏或肾脏对另一器官的损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心、肾功能的共同损伤和衰竭。

心肾综合征的发生率和死亡率都很高，相关研究表明，20%~64%慢性心力衰竭的患者，伴有不同程度的肾功能损伤。

急性心衰导致急性肾功能不全，临床表现为心肌和/或肾脏血流动力学改变；

慢性心衰引起进展性肾功能不全，临床表现为肾细胞凋亡增加，替代性纤维化增加；

急性肾功能不全导致急性心力衰竭，临床表现为水盐失衡，尿毒症效应，神经内分泌失调；

慢性肾病导致慢性心衰和慢性肾病进展，临床表现为慢性肾病引发心肌病。

临床表现为微循环功能障碍，固有免疫和适应性免疫应答异常，以及其他可同时损伤心脏和肾脏的因素。

当心力衰竭患者在开始服用ACEI/ARB/ARNI或增加剂量时，出现肌酐升高：若升高＞30%，应减量；若升高＞50%，应停用。并需要进行评估潜在肾动脉狭窄、其他伴随药物等因素。

对于心衰患者，血尿素氮水平越高，预示死亡率也越高。治疗时，还需要注意高危因素的存在，如：动脉粥样硬化的相关危险因素，肺动脉高压，使用肾毒性药物及原有肾动脉狭窄、严重感染等。

三、肺部疾病

慢阻肺也是心力衰竭患者预后不良的危险因素。心力衰竭与慢阻肺、哮喘的症状有重叠，鉴别诊断上存在一定难度。肺部B超的彗星尾征联合NT-proBNP检测，可提高心力衰竭的诊断率。

心力衰竭合并慢阻肺或怀疑有气道高反应的患者，建议使用选择性β1肾上腺素能拮抗剂，如比索洛尔、美托洛尔等。

口服糖皮质激素会导致水钠潴留，易引起心衰加重，吸入性糖皮质激素则不导致上述问题的发生。

四、糖尿病

心衰与糖尿病常同时存在，相互增加发生风险。心衰患者糖尿病的患病率为10%~47%。糖尿病患者心衰患病率是普通人群4倍。合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。

建议二甲双胍作为心衰合并糖尿病患者降糖药物的一线用药，禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。

注意：增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和 DPP-4（二肽基肽酶 4）抑制剂沙格列汀；

五、心律失常

临床上，有10%~35%的慢性心衰患者伴有房颤，这也是充血性心衰患者最常见的心律失常合并症之一。

对于心衰合并房颤患者的治疗，首先应积极治疗心功能不全，控制房颤的诱发因素。针对房颤的药物治疗，以控制心室率和房颤转复为主。

除非有严重禁忌证，否则应配合抗凝治疗。必要时，可采用房颤的非药物治疗。心衰合并室性心律失常的患者，需积极进行标准药物治疗心功能不全。

对于偶发、较晚的室性早搏不予特殊处理。传统的抗心律失常药物部分禁用于心衰患者，（β受体阻滞剂与胺碘酮较为常用），对于危险级别较高且药物治疗效果欠佳的患者，应考虑植入带除颤功能的器械。

来源：夜诊

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