脑出血（ICH）和心房颤动（AF）是在老年患者的共患病，通常是那些患有血管共病的患者，包括动脉粥样硬化、心脏病和其他血管疾病。对于血管神经学家和初级保健提供者来说，考虑这些因素至关重要，因为它们可能会影响到对血栓形成和出血风险的认识。考虑到未控制的高血压导致脑叶出血的危险比增加3.5[95%置信区间（CI），1.7~7.5；P=0.001]，非脑叶ICH的危险比为4.2（95%CI 1.0~17.5；P＜0.05），因此需要严格控制血压。其他参数对于降低出血风险也很重要，如药物相互作用、糖尿病和血脂水平。鉴于他汀类药物可能会增加复发性出血的风险，他汀治疗存在争议。SATURN试验是一项3期随机对照试验，将会探讨自发性脑叶出血后继续使用或停用他汀类药的益处。比较华法林和直接口服抗凝药（DOAC）随机对照试验的二次分析表明，合并使用抗血小板药物以及随机到华法林组是与ICH风险相关的两个最常见的可调整因素。

在一级和二级预防中，口服抗凝剂在预防缺血性卒中方面特别有效，风险降低可达70%。目前，我们有几种抗凝剂被批准用于房颤和静脉血栓栓塞疾病。历史上，维生素K抑制剂（VKA）是唯一可用的OAC。自那时以来，可供选择的直接口服抗凝药物已经有四种：一种是凝血酶抑制剂（达比加群），三种为Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班）。批准这些药物是基于随机对照试验，其中比较了DOAC和VKA用于非瓣膜性房颤预防卒中的患者超过71000例，用于静脉血栓栓塞患者超过27000例。脑出血患者被排除在这些试验之外。这些试验表明，DOAC在预防缺血事件方面至少与VKAs一样有效，但与减少出血（包括脑出血）显著相关。在大多数由无卒中史的患者组成的样本中，服用DOAC的ICH发生率比VKA低约50%（ICH年发生率，VKA为0.3%~0.6%，DOAC为0.1%~0.2%）。最近，一项贝叶斯网络荟萃分析纳入了17项随机对照试验，共116618名患者。结果显示，就脑出血风险而言，所有DOAC都比华法林更安全。虽然降低风险背后的机制尚未完全了解，但似乎与下面因素有关：仅针对一种凝血因子，通过血脑屏障有限（达比加群），或p-糖蛋白外排泵（利伐沙班和阿哌沙班）的外排作用，这些可能是安全性获益的原因。除了较低的ICH风险外，越来越多的转化证据表明，与VKA抗凝治疗下发生的ICH相比，DOAC相关ICH的血肿扩张率和出血量更低，所以VKA相关ICH的初始症状更严重，住院死亡率更高。尽管长期功能结局和死亡可能相似。在使用这些药物时，市场上有逆转药物快速逆转DOAC的抗凝作用，这一点也应该考虑。

经导管左心耳（LAA）闭合术（LAAC）是非瓣膜性房颤患者预防卒中的一种非药物替代方法。对于房颤患者，大多数血栓栓塞事件被认为起源于左心耳内形成的血栓，因此已开发出一种闭塞LAA的靶向方法。自2001年以来，设计了不同类型的装置，该策略已成为长期抗凝的替代方案。安全性得到了改善，介入术后短期抗血栓治疗方案从华法林演变为双重（有时是单抗）抗血小板治疗。LAAC领域的随机对照试验很少，仅涉及长期OAC治疗的患者。因此，脑出血患者在很大程度上被排除在这些研究之外。随机对照试验表明，对于非ICH人群，在死亡、全因卒中或系统性栓塞的复合终点方面，LAAC不次于华法林。此外，LAAC与非手术性大出血显著减少相关。DOAC的使用可能会改变LAAC的临床净效益。在一项网络荟萃分析中，一项间接比较表明LAAC在预防死亡和卒中或全身性栓塞方面优于安慰剂和抗血小板药物，并与DOAC相当。最近，PRAGUE-17研究随机了402名患者，主要纳入标准为服用DOAC时发生过血栓栓塞事件，既往有大出血史的患者，或CHA₂DS₂ VASc评分≥3和HAS-BLED评分≥2的患者。随机接受DOAC治疗（主要是阿哌沙班）或LAAC。中位随访20个月后，LAAC不劣于DOAC，主要结局（卒中、TIA、全身性栓塞、心血管死亡、主要或非主要临床相关出血或手术/器械相关并发症）的年发生率LAAC为11%，DOAC为13%（P=0.44；非劣性P=0.004）。LAAC与DOAC相比，所有卒中/TIA发生率相似（亚分布危险比=1），LAAC的非手术主要/非主要出血率较低（亚分布风险比，0.53；95% CI，0.26~1.06）。不幸的是，这项研究目前没有提供关于有脑出血史患者的数据。值得注意的是，在平均21个月的随访中，415名患者中仅发生一次颅内出血事件，这表明脑出血病史（如果有的话）的参与者很少。应该谨慎解读有关LAAC获益的数据。比较华法林与DOAC的随机对照试验纳入了77282名患者，而PROTECT AF和Previous[这是两项LAA封堵术(Watchman设备)的试验]分别只纳入了730名和382名患者。如此小的样本量，很难比较罕见事件的发生率，比如脑出血。在PROTECT AF试验中，VKA相关ICH发生率为1.1%，而其他试验中ICH发生率为0.36%到0.5%，前者是后者的两倍多，这可能产生有利于封堵术的偏倚。虽然没有达到统计学上的非劣性，但PREVISE试验显示，与VKA相比，Watchman组缺血性卒中的发生率更高。对PROTECT AF和PREVAIL试验的患者水平荟萃分析发现，Watchman组的缺血性卒中和全身性栓塞发生率较高，但未达到统计学差异（HR，1.71；P=0.08）。如果考虑到围手术期并发症发生率（约2%），以及在没有适当封堵设备（absence of appropriate seal）的情况下需要终身抗凝（几乎等于5%），LAAC与OAC的净效益仍不确定。一些比较LAAC和DOAC的随机对照试验正在进行中，一项随机对照试验是专门为ICH人群设计的。

对于脑出血幸存者，针对血管危险因素进行二级预防是一个新策略，它能够降低这些患者的死亡率。作为神经科医生，保护严重残疾的卒中幸存者（即ICH幸存者）以免进一步衰退，是一项重要的工作。在这种情况下，房颤的管理可能是该组人群最重要但尚未解决的问题。参加国际前瞻性随机试验对于向患者和健康提供者提供高质量数据至关重要。汇总数据将为临床亚组患者提供基于风险治疗决策、神经影像学特征和理想时机方面的信息。