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“领航计划·跟着‘国家队’学常见疾病诊疗”专项培训活动特别邀请首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、王宇教授团队，结合多年基层培训经验，通过图片+视频+文字的形式，从发病机制、诊疗思路到指南解读系统学习，14天助力门脉高压诊疗能力精准提升！
门脉高压(PHT)是指门静脉压力超过22 mmHg或门静脉压力梯度（PPG）超过5 mmHg。肝硬化时，肝静脉压力梯度（HVPG）可代替PPG作为诊断PHT的金标准，当HVPG＞5 mmHg时，可诊断门脉高压。PHT是门脉阻力和门脉血流量增加的结果。
大约90%的PHT由肝硬化所致。肝硬化时，各种病因通过多种途径引起门脉阻力增加，门脉压力升高，进而引起内脏动脉扩张，门脉血流量增多，加重门脉高压。随着内脏血流增多，体循环的有效血容量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，水钠重吸收增多，心排量增多，形成高排低阻的高动力循环状态，导致内脏血流量继续增多，门脉高压进一步加重（图1）。
图1 肝硬化门脉高压的发生机制
门脉阻力增加是门脉高压发生的根本原因。造成门脉阻力增加的原因包括：
各种病因导致肝细胞受损，释放多种细胞因子，导致肝星状细胞（HSC）和窦内皮细胞（SEC）增殖、活化和表型改变，引起窦内皮毛细血管化、新生血管形成、血窦周围基质沉积，导致肝血窦结构改变，血管阻力增加。
SEC细胞功能受损，具有血管扩张功能的一氧化氮（NO）生成减少，而具有血管收缩功能的内皮素（ET）等物质产生增多，血管阻力进一步升高。
肝硬化时，肝血窦及静脉内微血栓的形成，可堵塞血流，造成血管阻力增加。此外，微血栓还可激活HSC。
门脉阻力增加产生的剪切力作用于内脏血管，使其释放NO等扩血管物质，引起内脏动脉血管扩张，并在血管内皮生长因子（VEGF）的作用下，生成大量新生血管，导致回流至门脉的血流量增加，引起临床显著门脉高压（CSPH）。
肝硬化时，肠道细菌及其产生的毒素可以从肠腔进入到体循环。肠道细菌及其产生的毒素可以激活HSC和枯否细胞，导致肝窦阻力增加及肝纤维化加重。
（1）根据HVPG水平诊断肝硬化门脉高压：
（2）根据内镜及影像结果诊断：
HVPG测定有创检查，操作要求较高，不宜作为诊断门脉高压的常规手段。临床上，通过内镜及腹部影像检查，如发现食管胃底静脉曲张或异位静脉曲张、门脉高压导致出血或门-体分流即可诊断门脉高压。需要注意的是，腹水、脾大及脾功能亢进为门脉高压的非特异性表现，不是门脉高压的确诊依据。
根据门脉高压的发生机制，可将门脉高压治疗分为降低肝内血管阻力和减少门脉血流量两个方面（图2）。
图2 门脉高压的治疗措施
有效的病因治疗可通过抑制炎症、抑制HSC和SEC的增殖活化，促进胶原降解，改善纤维化程度而降低肝内血管阻力。研究显示，有效的抗病毒治疗可显著降低慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHB）患者的门脉压力。戒酒和改变生活方式可以显著降低酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病患者的HVPG。因此，虽然病因治疗起效较慢，但可有效降低门脉阻力，临床中应给予足够重视。
他汀类药物通过增加内皮NO合成酶活性，促进NO产生，降低肝内血管阻力。
传统NSBB（如普萘洛尔）和卡维地洛均可用于食管静脉曲张出血（EVB）的一级和二级预防。
普萘洛尔一方面通过抑制β1受体降低心率和心排出量，使得内脏血流量降低20%；另一方面通过抑制β2受体收缩内脏血管，减少15%的门脉血流量。因此，普萘洛尔可降低约35%的门脉血流量，降低约15%门脉压力。
卡维地洛同时具有β1、β2受体和α1受体的拮抗作用，在降低门脉血流量的同时，还可通过扩张肝内血管，降低门脉阻力。卡维地洛较普萘洛尔有更强的降低门脉压力的作用。
垂体后叶素、生长抑素（SMT）及其类似物可快速降低门脉压力，用于治疗急性食管静脉曲张破裂出血(AVB)。
垂体后叶素和特利加压素通过作用于V1受体，导致心输出量减少，内脏血管收缩，门脉血流量降低，从而降低门脉压力。生长抑素及奥曲肽通过抑制具有血管舒张作用的多肽类物质（主要是胰高血糖素），以及直接血管收缩作用，减少门脉血流量，发挥降低门脉压力的作用。两者在止血效果及改善死亡率方面无显著差异。
特利加压素可改善全身血流动力学，增加肾脏血流量，从而改善肾功能。因此还可用于HRS-AKI及难治性腹水的一线治疗。
肝硬化患者发生门脉血栓（PVT）的风险增加，约20%的肝硬化患者存在PVT，PVT可使门脉压力进一步升高。抗凝治疗可提高肝硬化PVT患者的血栓再通率，延缓血栓进展，降低门脉压力。安全性和有效性，以及对PH的影响有待进一步研究。
内镜治疗可以有效预防和治疗AVB，是临床上常用治疗门脉高压的方法。但其主要通过阻断和减少食管胃底交通静脉的血流发挥作用，因此，并不降低门脉压力。
脾切除或脾栓塞可以通过减少脾脏血流量降低门脉压力。但术后并发症较多，特别是门脉血栓形成，可能导致门脉压力进一步增加。因此，脾切除或脾栓塞应谨慎，术后要对患者全程管理。
通过介入技术，在肝内建立肝静脉或下腔静脉至门静脉的分流通道，可有效降低门脉压力。该方法创伤小，降压效果肯定，主要用于二级预防效果不佳的食管胃底静脉曲张破裂出血、难治性腹水及门脉血栓的治疗。
原位肝移植可以解决门脉高压及肝功能失代偿问题，有效改善预后。近年来，我院朱志军教授率先提出了“功能性分流”这一新概念，即使用小体积移植物行辅助式肝移植，来治疗难治性终末期的门脉高压症，获得了很好的效果。
（1）PPG是诊断门脉高压的金标准。肝硬化时，HVPG可代替PPG，当HVPG>5mmHg时，可诊断门脉高压。
（2）门脉阻力升高和门脉血流量增加是导致PHT的主要机制，也是治疗的基础。
（3）食管胃底静脉曲张或异位静脉曲张，门-体分流是门脉高压的特异性表现，可确诊门脉高压。
（4）病因治疗、他汀类药物可以降低门脉血管阻力；NSBB及血管活性药物可减少门脉血流量，用于食管胃底静脉曲张的一级和二级预防。
（5）内镜治疗可有效控制AVB；TIPS、肝移植可有效减低门脉压力，改善预后。
本期习题
1. 肝硬化门脉高压发生的机制？
2. 谈谈您平时如何诊断门脉高压？
3. 肝硬化门脉高压引起第一次上消化道出血后，您会采取哪些治疗措施？
A 如病因明确，可采取病因治疗
B 在无禁忌证的情况下，使用NSBB
C 在AVB时，使用特利加压素等血管活性药物
D 内镜下治疗
E TIPS治疗
F 脾栓塞或脾切除
G 肝移植
★欢迎在留言区写下您的答案，本次活动期间，积极参与互动的老师，将有机会获得惊喜礼物哦~
Day12 预告
赵新颜教授：门脉高压的病理基础
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