患者男，56岁。务农，经常接触亲戚家饲养的鸽子。近7年中曾有痰中带血2次；诊断糖尿病1周；吸烟史26年，10-20支/日，戒烟半年。

因“咳嗽、咳痰3年，胸闷半个月，胸痛1周”入院。3年前出现间断咳嗽、咳白痰，未予诊治；半个月前出现胸闷，伴全身酸痛，无发热、畏寒、盗汗，无胸痛、心悸等不适，入院前1周出现左侧胸部隐痛，深呼吸时加重。

体温 37℃ ，心率54次/分， 呼吸20次/分，血压113/74mmHg。神志清，精神可，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率54次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。

血常规 白细胞计数 8.75×10⁹/L,中性粒细胞比例69.30%,淋巴细胞比例 23.80%,嗜酸粒细胞比例 1.00%,红细胞计数 4.60×10¹²/L,血红蛋白浓度 125g/L,血小板计数 414×10⁹/L。

感染指标 降钙素原 0.03 ng/ml。

肿瘤标志物 CEA、SCC、CA211、NSE均在正常范围内。

痰抗酸杆菌涂片 未检出抗酸杆菌，痰真菌培养 生长白假丝酵母菌（+++）。

肺炎病原体 肺炎支原体 IgM抗体0.03 COI（参考范围<0.9）,肺炎支原体 IgG抗体 17.2 AU/ml（参考范围<24）,肺炎衣原体IgM抗体 0.06 COI(参考范围<0.9),肺炎衣原体IgG抗体 43.6 AU/ml(参考范围<20)。

曲霉菌特异性IgE 0.03 kUA/L(参考值范围<0.35 kUA/L),曲霉菌IgG抗体检测,ELISA法 33.57 AU/ml(参考值范围0-79.99 AU/ml)。

T淋巴细胞计数 CD4+计数586个/μl。

血隐球菌荚膜抗原检测 阳性（+）；肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原检测：阳性（+）；痰及肺泡灌洗液 (新型隐球菌涂片检查)墨汁染色：未发现隐球菌；脑脊液(新型隐球菌荚膜抗原测定)阴性,脑脊液(新型隐球菌涂片检查)墨汁染色：未发现隐球菌。

分子生物学检查 痰及肺泡灌洗液：结核分枝杆菌GeneXpert检测阴性，分枝杆菌核酸检测(TB-DNA和NTM-DNA)阴性，结核分枝杆菌核酸（TB-RNA）检测 阴性。

免疫学检查 淋巴细胞结核免疫：淋巴细胞活性抗原 458，结核特异抗原 1。

经皮肺穿刺活检病理结果 （左下肺组织）符合隐球菌感染，抗酸染色（-），六胺银染色（+）。

影像学检查

胸部CT示双肺感染性病变伴空洞形成（图1-12）。颅脑CT未见异常。

图1             图2

图7              图8

1、肺隐球菌病

2、2型糖尿病

1. 患者中年男性，鸽子接触史；

2. 诊断2型糖尿病1周；

3. 血隐球菌荚膜抗原检测：阳性（+），肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原检测：阳性（+）；

4. 经皮肺穿刺活检病理结果显示（左下肺组织）符合隐球菌感染，六胺银染色（+）；

5. 影像学检查 患者肺部CT结节、斑片、肿块、实变、空洞影共存，分布在多个肺叶。图1、3双肺内可见模糊斑片状高密度影，部分病灶实变，融合；图5、6可见厚壁空洞影；图9、10可见支气管充气征；图11、12可见左肺下叶近胸膜一结节状肿块影。

常见

1.单发、多发结节块状影（图13）；

2.片状浸润影（肺炎实变型）（图14）；

3.混合病变：结节、斑片、团块、实变影共存，病变以下肺野、中外带，靠近胸膜分布。

免疫正常者常表现为肺单发结节或肿块，免疫低下者常表现为结节、实变、粟粒性病变、空洞、胸腔积液、淋巴结肿大。

      图13          图14

隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，播散至脑部引起隐球菌性脑膜炎，其次是肺部和皮肤。隐球菌广泛分布于自然界、土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中，鸽粪是重要的传染源。

高危人群：HIV感染者、长期使用肾上腺皮质激素治疗、器官移植者、恶性肿瘤患者、糖尿病患者、结节病患者、接受免疫抑制治疗者。吸入环境中的隐球菌可引发肺部感染。

肺隐球菌病主要为因新型隐球菌引起的一种急性或亚急性肺部机会性感染，通常发生在免疫功能低下的患者,偶可发生在免疫功能正常患者。临床表现无特异性，常与中枢神经系统感染共存或单独发生。

肺隐球菌病主要包括以下三种类型。

无症状型 绝大多数病例体检中发现肺结节，多见于免疫功能正常者；

慢性型 常隐匿起病，表现为咳嗽、咳少量黏液痰或血痰，咯血、胸痛、发热、盗汗、乏力、气促；

急性型 偶尔表现为急性的严重下呼吸道感染导致ARDS，多见于免疫抑制者。

诊断方法 使用乳胶凝集试验检测血清中的荚膜多糖抗原是常用诊断方法。

手术、经皮肺穿刺、支气管镜活检等获取的肺组织送检病理学检查是确诊肺隐球菌病的“金标准”。

治疗方案见表1、2。

表1 非免疫抑制患者隐球菌治疗方案

表2 免疫抑制患者隐球菌治疗方案