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重症感染诊疗宝典
上期回顾
马晓春教授
中国医科大学附属第一医院
重症医学科
要点提示
脓毒症的两个阶段
脓毒症不同时期免疫状态的监测
脓毒症炎症因子的监测
定义
脓毒症被定义为"由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征"或"机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全"。脓毒症休克则是由"脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加"的临床状态。
脓毒症的两个阶段
脓毒症（sepsis）的自然病程分为2个阶段，早期阶段以促炎性反应为特征，转而进入漫长的免疫抑制阶段。机体免疫功能参与了脓毒症的病理过程，而人体免疫功能可否恢复决定其预后如何。能够早期、快速地识别脓毒症免疫功能低下人群（表1）十分重要。
表1 常见的免疫功能低下宿主
（荐读| 罗益锋教授：免疫功能低下宿主的重症肺炎治疗）
脓毒症不同时期，炎症指标具有不同意义
Sepsis先天性免疫机制包括中性粒细胞募集和迁移障碍、MΦ 表型分化及其调控异常、DC 免疫功能抑制、NK细胞毒性反应和细胞因子生成受损、补体系统过度活化等。Sepsis获得性免疫主要为细胞免疫。
一项关于危重病患者免疫功能障碍危险分层的细胞表面标志感染研究显示，重症患者血液中，中性粒细胞CD88、单核细胞HLA-DR的减少以及调节性T细胞Treg比例的增高能预测院内获得性感染的发生，是Sepsis早期免疫功能低下的指标。
另外一项关于脓毒症后慢性危重症患者持续存在免疫抑制的研究表明，脓毒症诊断时存在免疫抑制；发展为慢重症（CCI）的患者存在持续的免疫抑制，表现为淋巴计数减少，HLA-DR水平降低，sPDL-1增高，更容易发生院内感染。
以上研究说明，在临床中监测的指标在不同阶段、不同时相中的意义是不一样的。
脓毒症炎症因子的监测
炎症细胞因子和抗炎因子之间的平衡是维持正常免疫状态、抗病、自身稳定性和正常生理活动的关键因素，炎症细胞因子主要负责在病原体入侵时激活机体的先天和获得性免疫，来消灭病原体，而抗炎细胞因子则主要是在消灭病原体以后炎症消减使机体恢复到正常免疫和生理水平（图1）。
一些炎症因子在不同时相中会起到不同的作用。例如IL-2细胞作用于TH1辅助细胞产生INF-γ和TNF等炎症细胞因子，也能作用于TH2辅助细胞产生IL-4抗炎细胞因子。肿瘤坏死因子（TNF）作用于巨噬细胞在急性相时产生IL-1、IL-6炎症细胞因子，也可以作用于TH2辅助细胞产生IL-6、IL-10及TGF-β抗炎细胞因子。
在脓毒症早期，IL-10浓度较高可以降低由于炎症细胞因子导致的机体损伤，而进入慢性期时，IL-10浓度过高反而会使免疫处于抑制状态。
一项中国医科大学附属第一医院重症医学科开展的研究显示，脓毒症小鼠早期阻断IL-10可显著增加促炎因子IL-6的水平，导致脓毒症病死率增加。
另外一项研究显示，较为轻型的脓毒症抗炎因子IL-10增加幅度比IL-6增加更明显。
细胞因子和脓毒症预后存在怎样的关系呢？
一项2021年发表的研究显示，IL-6、IL-8、IL-10、MCP-1及PAI-1均与脓毒症患者28天生存率相关。
马晓春教授总结
脓毒症机制复杂，高炎状态与免疫抑制共存。脓毒症免疫功能障碍普遍存在，早期识别尤为关键。
单一细胞因子无法判断脓毒症的炎症与免疫状态，需要同时监测促炎与抗炎因子，结合患者基础状态，判断其免疫力；除了炎症因子外，脓毒症还需要综合考虑宿主反应及不同类型免疫细胞的数量及功能的改变。
要点复习
举例说明，为什么说炎症因子在不同时相中会起到不同的作用？
请在评论区写下您的答案。本次活动期间，将不定期抽取优秀评论者给予惊喜礼物~）
明日预告
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冯四洲教授：炎症指标监测在重症感染中的作用
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