军团菌的检测方法很多，但临床实际能用到的并不多。常用军团菌检测技术包括分离培养、抗原抗体检测以及宏基因组测序（mNGS）为代表的核酸扩增技术等。

（1）显微镜检

短小球杆或短杆菌，革兰染色着色浅，很难查见菌体，多用Dieterle镀银法或Giemsa法染色，分别染成黑褐色和红色。免疫荧光是检测组织和痰中嗜肺军团菌的最敏感和最特异的镜检方法。

（2）分离培养

军团菌培养阳性是诊断军团菌感染金标准，一般需要3-5天后能培养到军团菌菌落，一些极少分离的军团菌种可能需要孵育14天才能长出菌落。应在培养的第1-5天和第14天检视培养平皿。如果仔细记录孵育后第1天和第2天菌落出现的情况，就会发现军团菌在培养皿上出现得晚可视为一个极大的优点 。孵育2天后出现的新菌落应考虑军团菌。初代菌落直径为0.5-1mm，自成一体，平整，光滑，具有典型的毛玻璃外观和彩色的色调。但军团菌培养条件苛刻，需要L-半胱氨酸，培养周期相对较长，对检测人员技术水平要求高，需要特殊培养基如添加0.1%α-酮戊二酸的缓冲活性炭酵母琼脂培养基（BCYEα）,阳性率低，易被杂菌污染，且由于军团菌肺炎患者病程早期通常无痰等临床培养阳性率并不高。C0₂浓度高于5％则会抑制军团菌生长。因为更强嗜二氧化碳的种在人类分离株中非常罕见，所以很多实验室不使用二氧化碳环境孵育军团菌培养基。BCYEα平板上常见的容易与军团菌菌落混淆的细菌包括侵蚀艾肯菌、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、鞘氨醇单胞菌属和一些芽孢杆菌属。菌落鉴定可用质谱鉴定血清群，需要鉴定到种或血清型水平时可用免疫荧光法或凝集法进行血清分型。

（3）抗原抗体检测

军团菌血清抗体检测，需要急性期及恢复期双份血清标本呈4倍或4倍以上变化时有诊断价值。多数军团菌感染患者在感染后第3周左右才产生抗体，而且免疫抑制患者可能永久不会产生抗体。血清学诊断中所识别的抗体在不同血清群或不同种军团菌感染中可能共有，因此很难可靠鉴别导致感染的血清群或军团菌种类。血清军团菌抗体升高并非一定是军团菌感染，在肺炎的急性期，不同细菌交叉感染同样会使军团菌抗体滴度升高。依据年龄、工作环境及性别的不同，有些受试者也可出现抗体滴度升高，可能为既往隐性感染所致的携带状态。因此，血清学检测诊断不适合临床快速管理，目前多用于回顾性研究及流行病学调查，且逐步被尿抗原检测法取代。

肺军团菌尿抗原检测是最常用的诊断测试，结果不受先期抗感染治疗影响，实现15 min内快速床旁检测，敏感性和特异性高，可用于急性期快速诊断。但仅能检测出嗜肺军团菌血清1型的感染，对由非嗜肺军团菌血清型阳性菌株引起的军团菌敏感性差。完全依赖该检测技术可能会造成漏诊，且在不同严重程度军团菌肺炎患者中的检测阳性率波动较大。合格下呼吸道标本军团菌抗原检测虽然具有快速、简便、可进行属种鉴定、可区分亚型等优点，但敏感性，特异性较差。

（4）核酸扩增技术（NAAT）

可区分嗜肺军团菌血清1型和其他血清型。传统PCR和实时PCR均可用来检测军团菌，高通量基因检测（NGS）敏感度高，可以测多种病原体，但价格昂贵，目前仍未作为临床常规检测手段。因为军团菌常见于水中，应注意几乎每种分子试剂都可能受到军团菌核酸的污染。为确保特异性需设置多个阴性对照，包括提取对照和无模板对照。更换试剂或使用特定的DNA提取器有助于减少外来污染。

（5）新兴检测标志物

19-kU寡聚糖相关脂蛋白（PAL）是一种通过尿液排泄的可溶性抗原，有研究提出对浓缩尿液中PAL进行检测可协助军团菌肺炎诊断，核糖体L7/L12、白介素-17A（IL-17A）等作为军团菌检测新兴标志物的研究也正在进行中。 

军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎的影像学特点。军团菌肺炎影像学表现多样且具有非特异性，以单肺叶斑片状浸润影最常见，可进展为实变。相较其他非典型病原体肺炎，军团菌肺炎影像学常呈磨玻璃影间混杂边界分明实变区的特征性改变，且实变范围主要集中于肺门周围而非周边区域。此外，其影像学改变与临床症状具有非同步性，临床症状改善后，影像学在数日内仍可能有所进展，肺部浸润影持续数周甚至数月后才可完全吸收。影像学表现的多样性，与临床表现不匹配也是军团菌肺炎有别于其他肺炎的重要依据。

注:①②患者入院第1天胸部CT示双肺多发斑片样渗出影，左上肺实变，内可见支气管充气征，伴有左侧少量胸腔积液；③④治疗1周后右上叶渗出影略有减小，左侧胸腔积液减少（胸穿术后）；⑤⑥治疗6周后双肺渗出影明显吸收好转；⑦⑧双肺渗出影基本吸收，左上肺叶遗留纤维索条影和坏死物质排出后形成的空腔。

军团菌是一种胞内寄生菌，对其有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β-内酰胺类及氨基糖苷类药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果差。喹诺酮类药物可选择性进入细胞体，莫西沙星是2016年CAP指南推荐作为军团菌肺炎的治疗首选，具有抗菌活性高和肺组织浓度高的特点。轻中度CAP疗程7~14天，重症适当延长，较短疗程可能导致复发。经筛选目前可用于治疗军团菌感染的常用药物包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素，另外替加环素、复方新诺明及利福平也被证实对军团菌感染有效。近年来单药治疗军团菌肺炎的失败案例时有报道，这种情况的发生可能有以下几个原因：（1）军团菌肺炎患者多重菌感染；（2）军团菌导致肺纤维化改变；（3）军团菌耐药性的产生。

由于军团菌可以在潮湿，易形成生物膜的环境中存活，尤其喜欢空调，淋浴，湿化器，雾化器等潮湿死角，不易被消杀。针对军团菌的杀菌方法主要是加热70℃和含氯消毒剂、臭氧、紫外消毒等方法。有水的环境需要定期清洁和消毒，加强水环境管理及人工输水管道和设施的消毒处理；写字楼、商场、饭店等大型建筑物，要对中央空调系统，冷却塔等设备进行定期的清洗和检测，保持这些设备的清洁；市民对家用空调过滤网，浴室里的淋浴设备，加湿器等要定期清洗，特别是夏天开空调前，建议对空调进行适当清洗并消毒。

综上所述，提高对军团菌肺炎的认识，注重对水环境的消毒清洁，对疑诊患者尽早进行病原学检测，早期诊断、恰当的抗菌治疗是提高治疗成功率、降低病死率的关键。

来源：京港感染论坛 作者：张秋莹