《程序性撤机——规范与流程》课后习题答案

首先进行撤机时机判断，对符合条件的患者进行程序性撤机。程序性撤机包括：自主呼吸能力（自主呼吸试验，可辅助进行RSBI、P 0.1、MIP监测）、气道开放程度（气囊漏气试验）和气道保护能力评估。

撤机困难的患者占机械通气危重患者的20%，根据撤机的难易程度和撤机时间，分为简单撤机、困难撤机和延长撤机。困难和延长撤机与较高的病死率 (10%～30%) 相关。对于难以撤机的患者，主要目标是识别和解决失败的可逆原因。撤机失败往往是肺、肌肉、神经、心脏、脑等多层面功能障碍影响的结果。其他因素，如代谢紊乱、营养不良，以及未控制的感染，也同等重要。

图片来源Intensive Care Med. 2013 Nov;39(11):1885-95. 

有人把撤机困难的因素归结为ABCDE 5个步骤，A（airway/lung）：气道和肺，包括呼吸阻力增加、顺应性下降、气体交换障碍等；B（brain）脑，包括患者有谵妄或其他认知功能障碍等；C（cardiac）心脏，比如存在心肌缺血、心功能不全等；D（diaphragm）膈肌；E（endocrine）内分泌。

下面我们详细介绍其中较为常见的导致撤机失败的原因。

气道和肺功能障碍主要包括肺实质性和气道阻塞性疾病导致的肺衰竭，以及呼吸中枢的兴奋性或呼吸动力异常，即泵衰竭，包括继发性呼吸肌病和原发性中枢-神经-肌肉病变。长时间的气管插管或暴力插管会导致气管损伤、喉头水肿，诱发拔管后喘鸣，小气道疾病，如哮喘和慢性阻塞性肺病也会导致气道阻力增加。顺应性降低的原因包括：肺水肿、胸腔积液、腹水、腹压升高、肥胖、肺炎、和间质性肺病等。呼吸肌收缩能力减低原因包括，意识障碍、谵妄、ICU获得性肌无力等，应避免不必要的镇静和肌松药物的使用，优化镇静方案。除了积极治疗原发病，通过改变模式、参数，降低机械通气支持力度，进行呼吸肌耐力训练，间断脱机训练，以及肢体功能锻炼均有利于气道和肺功能障碍的恢复。

长时间的控制模式通气导致呼吸肌功能障碍/萎缩，也称为呼吸机诱导的膈肌功能障碍。最大吸气压力 (MIP)、膈肌电位监测 (Edi)和膈肌超声测量等可对膈肌功能进行准确的评估。呼吸神经肌肉刺激仪通过电极片定时定量释放电流，从而刺激膈肌，优点是无创，但缺点是电流释放的量和时间均无法与患者呼吸活动同步。经静脉膈神经刺激，通过在锁骨下静脉置入电极，可实现与患者呼吸活动同步，研究结果表明，与对照组相比，治疗组MIP较基线明显升高。通过膈肌电活动控制的神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA) 模式，使呼吸机能按一定比例提供通气支持，达到与患者自身做功水平相匹配。膈肌功能的恢复可减少困难撤机及延迟撤机。

撤机后由于吸气压力支持和PEEP的降低，胸腔内压显著降低、肾上腺素能张力激活、低氧血症、高碳酸血症和呼吸做功增加等，导致心肌缺血和左心室舒张末期压力急剧升高，最终引起心源性肺水肿。因此在管理气管插管患者，警惕容量过剩，每日监测BNP，监测超声、血液生物标志物、心脏指标等，行超声检查评估左心收缩功能和舒张功能。

睡眠剥夺、谵妄、焦虑、抑郁和对生命支持设备的心理依赖是导致撤机失败的主要精神心理因素。昼夜节律失调，频繁的监测，如实验室检查、放射学监测和院内转运等可能会导致睡眠碎片化，阿片类药物和苯二氮卓类药物的应用等，会导致睡眠结构中断和认知功能障碍。

电解质紊乱，包括低钾血症、低磷血症和低镁血症等，可导致撤机失败。肾上腺功能不全和甲状腺功能减退也与撤机失败有关。皮质类固醇的使用和严格的血糖控制可以减少撤机失败。

腹腔压增高、腹腔积液、腹部外伤、胰腺炎、终末期肝病等疾病，会导致膈肌上抬，顺应性降低，呼吸负荷增加，吸气压力增加。合并急性肾功能衰竭的患者更容易出现困难撤机，需要更长的机械通气时间和住ICU时间。营养不良经常发生在机械通气的病人身上，并与预后不良有关。能量供应不足或蛋白质供应不足等均会导致营养不良，进而导致贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等。营养状况可以通过计算体质指数、血浆白蛋白、前白蛋白水平和氮平衡来评估。理想情况下，能量需求应通过能量代谢车间接测热法确定，防止喂养不足或过度喂养。

撤机与拔管失败的危险因素包括女性，年龄＞65岁、合并心肺疾病、机械通气时间＞7天、气道分泌物多、SOFA评分≥8分等，对于撤机失败高风险人群，建议撤机前从心、肺、脑等全面评估，并加强营养监测，加强呼吸肌肉康复，加强肢体与肺康复，拔管后序贯无创正压通气（NIV）或经鼻高流量氧疗（HFNO）等呼吸支持手段。10%～15%的患者需要在拔管后48～72小时内重新插管。标准氧疗适用于不存在拔管失败风险因素的患者。在高危患者中，与单独使用HFNO相比，NIV（拔管后48小时内每天至少12小时）与HFNO联合使用可减少再插管。在低风险至中风险患者中，HFNO与标准氧疗相比，再插管率较低。

撤机成功取决于严密监测，尤其是对高危患者，充分的镇静/疼痛管理、患者/呼吸机交互作用和呼吸负荷/神经肌肉效率。对于撤机失败的患者，详细评估寻找潜在原因至关重要。如果这些原因是可逆的，必须及时采取纠正措施，逐一解决存在的问题，使患者最终耐受撤机。

（文章中图片只做学术用途，如有侵权，请联系我们）