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对于急性下呼吸道感染患者,如果病情危重或不能排除PA感染的可能(具有PA感染的高危因素),留取病原学检测标本后可以考虑实施覆盖PA的经验性抗菌治疗。值得注意的是,对于CAP患者应选择对肺炎链球菌抗菌活性较好的药物,而头孢他啶、氨曲南就不适合单药用于CAP的经验性抗菌治疗。
对于非重症的疑似PA肺炎患者,经验性治疗可选择一种具有抗假单胞菌活性、可单药用于肺部感染的抗菌药物;若患者存在脓毒症等重症情况或有耐药菌感染的危险因素,则选择PA可能敏感的2种不同类别的抗菌药物联合治疗。轻症患者可口服给药,重症患者应静脉给药。
药物选择应参考当地细菌耐药的流行病学资料、患者既往下呼吸道PA定植史、感染分离菌的药敏结果以及抗菌药物使用情况等,通常使用酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)和碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南),并给予充分的剂量。青霉素过敏者可用氨曲南替代。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或不能使用时选用或作为联合治疗用药。
诊断明确的PA下呼吸道感染应根据药敏检测结果选择药物。一项纳入了183例PA导致VAP患者的多中心研究显示,使用联合治疗或者根据药敏结果给予单药治疗在病死率、住院时间、感染复发率方面差异均无统计学意义。因此,对于无显著基础疾病的患者建议选择一种有抗PA活性且肺组织浓度高的药物治疗,不需要联合治疗。对缺乏敏感抗菌药物或敏感药物肺组织浓度低的耐药PA感染则需要联合治疗,应根据可能的耐药机制选择药物;如有条件则可根据联合药敏试验结果选择药物(表1)。
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