壹生资讯-DAY 7：冯四洲教授：炎症指标监测在重症感染中的作用|重症感染诊疗宝典

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DAY 7：冯四洲教授：炎症指标监测在重症感染中的作用|重症感染诊疗宝典

2022-07-31作者：论坛报木易资讯

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重症感染诊疗宝典

上期回顾

DAY 1 | 邱海波教授：重症与重症感染的区别

DAY 2 | 陈德昌教授：重症感染的经验性治疗

DAY 3 | 罗益锋教授：免疫功能低下宿主的重症肺炎治疗

DAY 4 | 解立新教授：重症肺炎的糖皮质激素治疗

DAY 5 |陈良安、佘丹阳教授：糖皮质激素在重症肺炎治疗中的争议

DAY 6 |马晓春教授：炎症因子与重症感染

冯四洲教授

中国医学科学院血液学研究所血液病医院

要点提示

粒细胞缺乏伴发热的危险因素

粒细胞缺乏伴发热的临床特征

PCT监测在感染中的作用

其他炎症因子在感染中的作用

粒细胞缺乏伴发热的危险因素

根据中国血液病患者中性粒细胞缺乏伴发热的一项多中心、前瞻性流行病学研究结果，粒细胞缺乏（以下简称粒缺）伴发热发生的危险因素主要有4个，分别为粒缺持续时间＞7天，中心静脉置管、胃肠道黏膜炎和既往90天内暴露于广谱抗生素史。粒缺伴发热常见感染以呼吸道感染（35%~40%）和血流感染（BSI）（15%~35%）最为常见。

粒细胞缺乏伴发热的临床特征

多项研究结果证实，粒缺伴发热患者发生血流感染时会增加死亡率。国际骨髓移植登记处（IBMTR）资料显示，7128例异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者中，发生血流感染的患者死亡率较高。恶性血液病自体骨髓移植（ABMT）后肺炎也会导致移植相关死亡率（TRM）增加，特别是粒缺患者发生铜绿假单胞菌感染的菌血症。意大利的一项前瞻性多中心研究证实，造血干细胞移植（HSCT）移植物植入前，异基因移植患者革兰阴性菌（G^-菌）菌血症发生率为17.3%，自体移植者为9%。

对于粒缺伴细菌感染患者，尽早开展恰当的抗菌药物治疗至关重要。有研究显示，粒缺患者CRKP血流感染在3天内未获得恰当抗菌药物，死亡率超过60%。而粒缺感染性休克患者，单一抗菌药物治疗后死亡率超过80%，联合抗菌药物治疗死亡率超过40%。

PCT监测在感染中的作用

鉴别肿瘤非粒缺患者的血流感染

一项研究结果显示，在肿瘤非粒缺患者中，发生血流感染的患者基线PCT水平显著高于局部细菌感染和未证实感染的患者，但肿瘤相关发热患者与BSI患者基线PCT水平无显著差异。在抗感染治疗后，BSI患者和局部细菌感染患者PCT水平降低50%或者更多，而肿瘤相关发热患者PCT水平变化不明显。研究人员还发现，使用PCT 0.5 ng/ml的临界点时，肿瘤发热患者的血流感染的诊断敏感性范围为21%至92.9%，而特异性范围为45.5%至92%。

区分菌血症和非菌血症

有研究表明，PCT在区分血液系统肿瘤发热患者的菌血症和非菌血症方面比CRP更有价值。对于非中性粒细胞减少性发热，PCT 和 CRP 均可以有效鉴别菌血症和非菌血症。然而，在中性粒细胞减少性发热中，只有PCT对菌血症和非菌血症具有鉴别意义。对于HSCT及非HSCT患者发热，PCT均可以鉴别其菌血症和非菌血症，而CRP仅能鉴别非HSCT患者的菌血症。以PCT≥0.5 ng/ml为临界值，HSCT伴细菌感染患者的生存中位时间、脓毒症发生率、入住ICU病房和死亡发生率都存在明显差异。

作为脓毒性休克患者的死亡预测指标

肿瘤（主要是肺癌和乳腺癌）患者发生感染时，血清PCT水平与死亡率存在相关性，表现为PCT水平越高，死亡率越高。粒缺伴发热患者的长期随访结果显示，比较死亡组和生存组的PCT，确定0.46 ng/ml可以作为入院时粒缺伴发热脓毒性休克患者死亡发生的预测指标。

指导抗菌药物使用

监测血清PCT水平可以指导危重脓毒症患者抗菌药物适时停用，还可以降低抗菌药物暴露；但是监测血清PCT水平指导血液病发热患者抗菌药物停用时，对其临床治愈、感染复发、双重感染、住院时间和死亡率均无改善。

其他炎症因子在感染中的作用

有研究证实，粒缺伴发热的患者血清PCT水平可作为G^-菌感染的标志。成人HSCT患者炎性指标对G-菌菌血症的诊断价值，血浆可溶性白细胞分化抗原14亚型（Presepsin）敏感性和特异性较CRP和PCT高。在血液病粒缺伴发热患者中， Presepsin比PCT是更早且更敏感的细菌感染指标；儿童恶性血液病粒缺患者发热时，Presepsin预测菌血症及CDI的价值比PCT和CRP更高。

白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素10（IL-10）预测BSI、G-菌感染和感染性休克的特异性均高于CRP和PCT。除CRP外，PCT、IL-6、IL-10和TNF-α均可以预测BSI； PCT、IL-6、IL-10和TNF-α也均可以预测感染性休克；对BSI患者中G-菌感染及感染性休克的发生，IL-6和IL-10比CRP和PCT更具预测优势。

肾上腺髓质素前体 (pro-ADM)用于预测恶性血液病发热患者的感染和抗菌药物疗效时，pro-ADM可以鉴别脓毒症患者是否伴有BSI和局部细菌感染，PCT仅能鉴别BSI。

此外，血清尿激酶纤溶酶原激活受体（suPAR）对粒缺伴发热也具有一定诊断和随访意义，血清suPAR水平升高早于CRP和PCT，且血清suPAR在确诊感染患者和不明原因发热患者之间存在显著差异。

冯四洲教授总结

炎症指标在鉴别粒缺伴发热患者的G^-性菌菌血症有一定作用。因此，对于粒缺伴发热患者，有必要进行PCT水平监测。PCT水平明显升高，对粒缺伴发热患者发生感染性休克或死亡具有预测作用，但仍需要进一步验证。PCT用于指导血液病患者抗菌药物适时停用尚需进一步研究。IL-6、IL-10、Presepsin和pro-ADM等与PCT相比，显示出一定预测优势，其确切临床应用价值正有待大规模前瞻性研究证实。