脑小血管病是指病理改变主要累及直径约40~200 μm的穿通入脑的小动脉、微动脉、小静脉、微静脉和毛细血管的一组疾病，表现为一系列相关的临床、影像、病理综合征。

陈国华教授在报告中指出，现有的检查手段难以直接探测到小血管的病理损害，只有通过影像学的特征性改变进行判断，因此脑小血管病（CSVD）的诊断是基于脑影像学标志物的，当血管病变继发多种脑组织损伤时被神经放射学识别。以下是CSVD的6个特征性的影像学表现：

皮质下小梗死

腔隙性梗死灶 

脑白质高信号

血管周围间隙 

脑微出血

脑萎缩

影像学方面，这些特征性改变是动态变化的，急性（皮质下）小梗死可以转化为脑白质高信号，也可转化为腔隙。

由于血管周围间隙扩大（dVRS）和腔隙性脑梗死（LI）的影像学表现非常相似，容易混淆，因此陈国华教授将两者进行了如下鉴别：

陈国华教授指出，血管壁成像（VWI）是一种新兴的MRI技术，可能有助于诊断CSVD，高达50%的淀粉样脑血管病（CAA）患者有血管壁强化。更先进的成像方式，如7-TMRI和弥散张量成像（DTI）可以比标准的MRI序列更早地发现显微组织损伤。

陈国华教授在报告中指出，CSVD的临床表现和病程变化非常大，既有缺血、出血的双重倾向，又可以大、小血管同时受累，也可有急性、亚急性，甚至慢性隐匿的临床表现。

CSVD临床表现如此复杂的原因是由于它与小血管损伤位置、类型、程度，不同程度的继发性神经功能退变、恢复能力相关的大脑储备及合并症相关。

Tips

脑小血管病的临床表现包括急性期症状和慢性期症状两大类。急性期症状表现为卒中，包括腔隙性脑梗死和脑出血。

急性自发性脑出血有以下六大分型：

S：血管结构异常性脑出血

M：药物相关性脑出血

A：淀粉样血管病性脑出血

S：系统疾病相关性脑出血

H：高血压性脑出血

U：不明原因性脑出血

其中高血压性脑出血和淀粉样血管病性脑出血是脑小血管病脑出血的常见类型。

腔隙性脑梗死特指小的穿支动脉病变导致管腔闭塞所致的梗死，特征的表现为腔隙综合征，包括以下5个方面：

典型的腔隙综合征在影像学上的阳性预测值为87%，其中纯感觉性脑卒中（100%）和共济失调性轻偏瘫（95%）是最具预测价值的。

高血压性脑出血最容易累及大脑中动脉和大脑后动脉的小穿支动脉，常见于基底节区（60%~65%）、丘脑（15%~25%）；10%的病例累及脑桥和小脑，脑叶出血仅占高血压性脑出血病例的5%~15%。

高血压性脑出血的诊断主要根据高血压病史，并结合影像学上累及基底节区及脑干等典型的出血部位。

37%~74%的非外伤性脑出血（ICH）与CAA有关，每年发生ICH的风险为19%。CAA性脑出血常见于枕部和颞叶后部，与Aβ沉积好发部位有关。短暂性局灶性神经系统症状发作是CAA特异性的急性临床事件，与局灶性蛛网膜下腔出血、脑表面铁沉积有关。

病因机制包括单胺类递质变化、HPA轴紊乱、神经炎性反应、神经营养因子水平变化、谷氨酸能神经传递改变等。

慢性脑小血管病起病隐匿，具有与脑小血管病变相关的临床表现，如认知功能下降、步态障碍、精神情感异常、小便异常及总体功能下降等，影像学检查发现脑小血管病变表现或影像学标志物。

病理目标：防治CSVD的策略为靶向脑的微小血管内皮、血脑屏障、神经炎症的治疗。

影像目标：预防新的腔隙性梗死、微出血和脑萎缩的发生，并延缓脑白质高信号的恶化。

临床目标：减少首次或复发性卒中，预防认知功能减退和功能残疾，如平衡或步态受损或神经心理异常。

血压是CSVD最重要的可变危险因素。一项Meta分析显示，强化降压治疗后脑白质高信号（WMH）进展明显较慢。此外，研究显示，强化降压药物组脑容积下降幅度更大，因此对脑萎缩的影响存在冲突。

研究表明，血压变异性增大与总CSVD负担显著相关。在老年人中，随着年龄增长，血压水平对卒中、痴呆以及CSVD的关联逐渐减弱，但血压变异性增大却可能明显增加相关疾病的发病风险，越大的血压变异度往往伴随着越高负荷的白质高信号。

陈国华教授指出，选择降压药时宜选用减少血压变异性的长效降压药，如CCB或肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂。不主张使用β受体阻滞剂，因为其可以降低心率的自动调节能力，会增加心率变异性。

随机试验的汇总分析表明，急性皮质下梗死后阿司匹林单药治疗可降低卒中复发风险30%。

CHANCE研究和POINT研究进一步为双联抗血小板治疗（DAPT）在急性轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者中的应用累积了证据。

腔隙性梗死对静脉溶栓表现出良好的临床反应，目前没有理由去鉴别并排除这一卒中亚型。

脑微出血患者急性卒中溶栓前采用核磁评估脑微出血并非必需，除非它可以几乎和计算机断层扫描一样快地进行，或者其他的临床信息提示CMBS的数量>10。

最新研究表明：轻度非致残性卒中患者静脉注射r-tPA与阿司匹林治疗后90天的改良Rankin评分无显著差异。支持在有中度到重度CSVD的非致残性中风患者中避免使用静脉注射r-tPA。

他汀是缺血性卒中二级预防中的重要一环，具有降脂、抗炎、改善血管内皮细胞功能的作用。

最后，陈国华教授对整个报告进行了总结，CSVD好发于老年人，存在多种病因和危险因素。其发病机制非常复杂，这一过程当中既可以表现为急性卒中，也可以表现为慢性脑小血管病，临床表现多样。所以该疾病治疗和预防的重点就是要把握好缺血和出血之间的平衡。同时，近几年VWI、高场强MRI等新技术的应用为CSVD的早期诊断、干预以及未来预后的判定提供了可能。

中国医学论坛报 焦桐 根据陈国华教授报告整理

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