壹生资讯-病例分享 | 轻型卒中患者的超早期快速溶栓

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病例分享 | 轻型卒中患者的超早期快速溶栓

2023-03-02作者：论坛报沐雨资讯

非原创

作者：安徽医科大学合肥第三临床学院夏禹

指导老师：安徽医科大学合肥第三临床学院朱瑞

来源：神经时讯

病

例

资

料

患者男性，68岁，因“左侧肢体无力1.5 h”入院。神经系统检查提示NIHSS评分4分，神志清楚；四肢肌张力正常，无肌肉萎缩，左上肢近端肌力Ⅳ级、左上肢远端肌力Ⅳ级、左下肢近端肌力Ⅲ级、左下肢远端肌力Ⅲ级、右侧肢体肌力V级，上肢平伸试验左（+），右（-），左侧肢体感觉减退，Babinski征阴性，颈软，Lasegue征阴性。

头颅MRI提示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死（新鲜），两侧脑室旁白质脱髓鞘。头颈部CTA提示双侧颈总动脉分叉处混合斑块，管腔轻微狭窄；右侧椎动脉纤细；双侧颈内动脉虹吸段见钙化斑块，管腔无明显狭窄。颈部血管彩超提示右侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块形成。

患者入院后经过严格的静脉溶栓评估，沟通后签字同意进行静脉溶栓治疗，随后按照阿替普酶标准使用量进行溶栓治疗。患者的入门-进针时间（DNT）为35 min，溶栓过程中由于有少量的鼻腔黏膜出血，和家人沟通后暂停溶栓治疗。溶栓后患者左上肢肌力Ⅴ-级，左下肢肌力Ⅳ+级，NIHSS评分2分。一周后查体其左侧肢体肌力V级，握力已完全恢复正常，左侧肢体感觉恢复正常，NIHSS评分0分。患者已无明显神经功能缺损症状，亦未出现进展性卒中。

在我院神经内科卒中中心急救小组（组长朱瑞主任医师、副组长张永刚副主任医师、护士长范转平主任护师等医护人员）、急诊科和影像中心的通力配合下，此例患者实现了真正意义上的绿色通道快速急救处置（严格筛选合适患者并进行超早期快速溶栓），患者静脉溶栓24 h后复查头颅CT未见出血且鼻腔黏膜未再出血，予以双联抗血小板聚集、调脂稳斑等对症处理，患者神经功能缺损症状逐步恢复，且未出现颅内出血、上消化道出血等严重并发症，预后良好，患者满意度极高。

经

验

总

结

轻型卒中的概念

不同研究中对轻型卒中的定义有各自不同的评判，标准尚不统一。在各类标准中，轻型卒中的主要特点包括症状轻微和非致残性，不同的研究将NIHSS评分≤3分或≤5分作为研究对象的纳入标准。2016年《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》提出，轻型卒中的定义为NIHSS评分≤3分或≤5分，或改良Rankin量表评分≤3分。

如何区分致残性与非致残性轻型卒中？

（1）非致残性

NIHSS评分≤1分或≤3分；
孤立症状包括：意识水平、凝视、面瘫、感觉、构音障碍等。

（2）致残性

完全性偏盲（NIHSS评分≥2分）；
严重失语（NIHSS评分≥2分）；
忽视（NIHSS评分≥1分）；
任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS评分≥2分）；
任何功能缺损使总NIHSS评分＞5分；
任何在患者眼中被认为是潜在致残的功能缺损，临床判断是有必要的。

NIHSS评分的局限性：NIHSS评分不能涵盖所有的脑梗死表现，尤其对后循环梗死评估不足（小脑梗死和脑干梗死），NIHSS评分偏向于左半球，即对于相同的梗死体积，右半球梗死的NIHSS评分会小于左半球；NIHSS评分最大的缺陷在于其并不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态，而这些信息对指导再灌注治疗尤为重要。

轻型卒中溶栓问题

国内外相关溶栓指南基本推荐意见如下：

对于发病时间＜4.5 h的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓；
对于发病时间＜4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，建议不进行静脉溶栓；
对于发病时间＜4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，并且已证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议（相关证据不足）；
对于发病时间＜4.5 h且神经症状迅速改善的急性缺血性卒中患者，没有足够的证据提出建议。

个人认为上述推荐意见虽然对于指导临床实践具有极其重要的意义，但临床实战中必须根据患者具体情况灵活运用指南，治疗决策应以就诊时患者具体临床表现为基础，而不能等待症状的缓解，必须积极主动出击（可根据每位患者的具体临床症状、神经系统查体结果和头颅影像学等相关结果综合判断，力争最大程度避免出现严重致残性卒中）。

识别和处理静脉溶栓并发症

正确识别和处理并发症有助于提高溶栓效果，改善患者临床预后。急性缺血性卒中静脉溶栓常见并发症除了众所周知的出血转化，还包括系统性出血。临床中常见的系统性出血部位包括：胃肠道出血、泌尿系统出血、皮下瘀斑或出血、鼻腔出血等。

系统性出血的处理方法：

（1）根据患者具体情况及时停用静脉溶栓药物（如阿替普酶、替奈普酶或尿激酶等），快速检测PT系列、血常规等。

（2）监测患者血压，及时补液、改善循环，必要时输血治疗。

（3）止血治疗：①抑制纤维蛋白溶解系统的药物（抗纤溶药物，如氨甲苯酸等）；②促进凝血系统功能的止血药（如维生素K、酚磺乙胺、凝血酶等）；③作用于血管的止血药（如脑垂体后叶素、卡巴克洛等）；④其他的止血药（如云南白药、止血粉、小檗胺等）。

（4）必要时请相关科室会诊（如鼻腔大量出血难以止住时可请五官科采取内镜、手术等方式寻找原因并止血）。

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