糖尿病心肌病临床表现不同，抗心衰药物的选择也不同，这往往也是目前临床医生易忽视的部分。

对于表现为HFrEF的患者，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、螺内酯在内的“金三角”药物治疗效果显著可以改善预后。

自2014年开始，PARADIGM-HF等研究证实长期使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对伴或不伴糖尿病的HFrEF患者具有改善预后及心脏重构的获益。因此，《2018年中国心衰诊断和治疗指南》将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为Ⅰ类推荐，对于纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，推荐以ARNI替代这两种药物。2021年ESC更新的心衰指南中首次推荐可考虑在未接受ACEI治疗的HFrEF患者中开始ARNI治疗（Ⅱb，B）。

随着2019年DAPA-HF研究和2020年EMPEROR-REDUCED研究结果的公布，SGLT-2抑制剂作为心衰治疗药物受到广泛关注。

2020年，《柳叶刀》杂志发表研究评估了ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯和SGLT-2抑制剂组成的“新四联治疗”与传统治疗相比的疗效，结果发现，新四联治疗可使HFrEF患者的CV死亡或心衰住院的复合终点事件降低62%，CV死亡风险降低50%，心衰住院风险降低68%，全因死亡风险降低47%。

2021年，美国心脏病学会（ACC）优化心衰治疗的专家共识决策路径将SGLT2抑制剂列入HFrEF一线治疗药物。2021年ESC心衰指南对HFrEF患者应用SGLT-2抑制剂给予Ⅰ类推荐，明确“新四联治疗”在HFrEF患者治疗中的基石地位。

近期，新型抗心衰药物研发进展迅速。VICTORIA研究显示可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西胍可较安慰剂使CV死亡或首次心衰住院的复合终点风险降低10%。2021年ESC心衰指南中提出在HFrEF标准治疗基础上，仍有心衰症状加重的患者可考虑使用维立西胍（Ⅱb，B）。

Galactic-HF研究显示心肌肌球蛋白激动剂Omecamtiv Mecarbil（OM）可较使CV死亡和首次心衰住院复合终点发生风险降低8%，T2DM亚组发生复合终点风险降低7%。

此外，SHIFT研究显示，窦房结If通道阻滞剂伊伐布雷定可使HFrEF患者CV死亡和心衰住院的复合终点降低18%，且不论患者是否合并有糖尿病，接受伊伐布雷定治疗均有获益。

对于表现为HFmrEF的患者，2021ESC心衰指南首次推荐可使用ACEI/ARB/ARNI（Ⅱb，C）、β受体阻滞剂（Ⅱb，C）、醛固酮受体拮抗剂（Ⅱb，C），以降低心衰住院和死亡风险。

对于表现为HFpEF的患者，抗心衰治疗方案与HFrEF、HFmrEF不同。《2018年中国心衰诊断和治疗指南》指出，HFpEF的治疗主要针对症状、CV基础疾病和合并症、CVD危险因素。PARAGON-HF和PARALLEX研究提示，在HFpEF的患者中，ARNI可显著降低心衰住院或死亡风险。目前，ARNI沙库巴曲缬沙坦已获得美国FDA治疗慢性心衰的扩展适应证批准，成为获批用于治疗全射血分数心衰患者的治疗药物。最新EMPEROR-Preserved研究结果证实SGLT-2抑制剂恩格列净可减少HFpEF患者CV死亡或因心衰住院风险，为HFpEF治疗提供新证据。

心肌细胞能量代谢障碍在糖尿病心肌病的发生和发展中发挥重要作用。有研究显示曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响仍需要进一步研究。

此外，心衰患者在规范药物治疗基础上，经综合评估后，还可根据患者不同情况采取植入式心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）或心脏移植等治疗。

在了解糖尿病心肌病的处理误区前，先看看糖尿病心肌病的认识误区有哪些？

点击阅读：

糖尿病心肌病，3个认识误区要小心！糖尿病心肌病，3个认识误区要小心！丨心衰学堂

糖尿病心肌病的另外2个处理误区，

点击阅读：

糖尿病心肌病处理误区：血糖降下来就是王道？丨心衰学堂

糖尿病心肌病处理误区：生活方式改变常被忽视丨心衰学堂

黄峻教授评论文章，

点击阅读：

统一认识，提高我国糖尿病心肌病防治水平——评金玮教授“糖尿病心肌病，认识和处理上均有误区”一文

中国医学论坛报版权所有，转载须授权