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本期导读

基础不牢，地动山摇！本次机械通气内容是打基础系列~

什么情况下，更适合使用无创正压通气？今天我们一起学习~

无创正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。使用NPPV能够减少呼吸衰竭的患者气管插管或气管切开及相应并发症的发生，改善预后；同时能够减少慢性呼衰患者的呼吸机依赖，提高患者生活质量。无创正压通气能够避免人工气道的不良反应和并发症，如气道损伤、VAP等，但是不能够进行气道引流，同时气道密封性差，存在漏气，通气支持不能达到有创机械通气相同水平。临床主要用于意识状态较好的轻中度呼衰，或自主呼吸功能有所恢复，有创机械通气撤离的呼衰患者；对于存在意识障碍、并发症或多器官功能不全的严重呼衰患者宜选择有创机械通气。

适应证和禁忌证见→无创VS有创机械通气，适应人群和禁忌人群要明确！

患者突然从开放的自然呼吸过渡至密闭的正压通气，多有不同程度的不适感，此时需做好解释工作，支持压力从低水平开始，FiO₂从高浓度开始，以获得患者安全良好的配合。对于存在二氧化碳分压过高的COPD患者，初始如果患者存在昏迷情况，需注意密切关注患者呼吸氧合情况，监测血气变化，使PaCO₂尽快下降，待患者神志转清，清醒后同样需做好解释工作，如若短期内无法使患者PaCO₂下降，且患者出现呼吸形态、节律甚至血流动力学波动，应尽早转为有创机械通气。

需逐渐降低压力，再逐渐延长停机时间，使患者逐渐适应从正压通气向自然呼吸的过渡。

注意选择合适患者的鼻/面罩，监测通气过程中的漏气情况，注意与患者皮肤的贴合，减少不必要的漏气。

机械通气过程中，注意避免压力过大，容易导致漏气增加和FiO₂下降，同时患者依从性也会下降。

使其做到与呼吸机的同步性。

张口呼吸是通气阻力增加或通气动力不足的代偿方式，强求闭口、用鼻腔呼吸必然导致患者呼吸阻力的增加和对无创通气的不耐受，待患者通气辅助足够，呼吸困难缓解，自然会转成闭口呼吸。

面罩漏气 无创机械通气过程中均存在漏气，漏气量一般控制在40 L/min以下，但并不是漏气量越少越好，据研究提示漏气量＜22 L/min则容易导致患者重复吸入面罩内废气。注意调整面罩固定带的松紧度，以能容纳1~2个手指为宜。建议选择定压型或自主通气模式，尽可能选择较低的通气压力。

面部压迫性损伤 主要与患者自身面部特点，面罩对面部的压力和面罩材料相关。尤其鼻梁部及下齿龈部局部皮下组织少，主要为骨骼，容易引起压迫性损伤。主要选择与患者面型匹配且性能优良的面罩，同时注意间断使用呼吸机。

胃胀气 多见于高龄及昏迷患者，以及人机配合不佳情况下，患者容易发生咽气和误吸，同时气道压力过高发生的概率也增加，选择无创呼吸机时尽量选择较低压力，同时必要时可考虑放置胃管，若发生胃胀气注意及时进行减压引流。

吸入性肺部感染和刺激性结膜炎 吸入性肺炎多与患者误吸、胃肠气等有关；刺激性结膜炎多由于面罩漏气引起，注意适当选择较低压力及必要时留置胃管行减压引流。

呼吸衰竭不能改善的医源性因素 比如漏气过多、机械故障、供氧故障、不合适的压力选择等等。

慢性阻塞性肺病 主要是对于轻中度COPD患者的一线治疗，对于由于CO₂潴留引起的重症昏迷患者，若应用及护理得当，同样可使用无创机械通气治疗，需密切监测神志、血气及血流动力学情况，若病情无改善，建议立即行有创机械通气。

心源性肺水肿引起的急性呼吸衰竭 多数此类患者神志清，能够配合，自主呼吸能力强，首选无创正压通气，常用模式CPAP或PSV+PEEP。

睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 是无创正压通气最佳适应证。

神经-肌肉病变 可以选用无创正压通气，能够帮助患者避免或延迟气管插管或气管切开。

支气管哮喘 对于相对病情较轻的患者，可选用无创机械通气。

外科手术前后的呼吸功能支持。

有创通气患者撤机后序贯治疗。

特殊人群 免疫抑制患者病情相对较轻时可以考虑使用；对于病情需要而拒绝建立人工气道进行有创机械通气患者可考虑实施无创机械通气，但此时需详细告知患者或患者家属相关并发症及预后情况。

HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31℃~37℃）和湿度的高流量（8 L/min~80 L/min）吸入气的治疗方式。该设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。

呼气末正压（PEEP）效应 通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的PEEP，维持肺泡的开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换。有研究提示，HFNC流量每增加10 L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1.0 cmH₂O。流量增加到60 L/min时，闭口呼吸的女性受试者咽腔PEEP可达到8.7 cmH₂O，男性约5.4 cmH₂O；张口呼吸时女性受试者咽腔PEEP约为3.1 cmH₂O，男性约2.6 cmH₂O。

生理无效腔冲刷效应 通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体，冲刷患者呼吸末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO₂含量。

维持黏液纤毛清除系统功能 主要关注于提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，因而能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度和湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响。

降低患者上气道阻力和呼吸功 鼻咽腔通过提供较大的表面积对吸入气体进行湿化和温化，但同时吸入气体之间的摩擦对气流产生明显的阻力。HFNC能够提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，从而患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸入气体进行湿化温化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功。

HFNC的适应证 轻中度低氧血症（100 mmHg≤PaO₂/FiO₂＜300 mmHg）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备。

HFNC的禁忌证 心跳呼吸骤停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH＜7.30）、合并多脏器功能不全等。

急性I型呼吸衰竭 对于重症肺炎合并I型呼吸衰竭，血流动力学相对稳定的轻中度低氧血症患者推荐使用HFNC，能够在改善患者病情的同时减少不必要的有创损伤。

急性呼吸窘迫综合征 可作为轻度ARDS患者（PaO₂/FiO₂为200~300 mmHg）的一线治疗手段，对于中度ARDS患者（PaO₂/FiO₂为150~200 mmHg），在无明确气管插管指征情况下，可先使用HFNC 1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气。

急性心源性呼吸衰竭 HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性I型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合，但不能改变预后。

可用于有创通气患者撤机后的辅助治疗手段。

作者 杭州师范大学附属医院 重症医学科张宁

明日预告

呼吸机的基本结构如何？明天我们一起学习~

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