第一，超高危被写入新指南。前几年更新的欧洲指南并没有提出超高危的概念，还是极高危，但相对应的目标值与中国新版指南的超高危相当。实际上，美国新指南也没有直接提出超高危这个分层，而是称为极高风险的ASCVD和非极高风险的ASCVD，其极高风险ASCVD就相当于超高危。欧洲指南是将确诊ASCVD的患者以及一些高风险人群中的绝大多数都划在了极高危中，而极高危的目标值都定为“5014”。（补充：5014指极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）要较基线至少降低50%，并且达到1.4 mmol/L以下。）

中国指南结合了流行病学及队列研究和临床RCT的证据，在极高危中，我们把风险更高的人群挑选出来，这部分人群可以通过更低的目标值有更多获益。这种划分比欧洲指南更科学、更符合卫生经济学，性价比更高。在美国指南中，虽然称为“极高风险的ASCVD”，但是其目标值并没有刷新到“5014”，还是小于1.8 mmol/L，或50%的降幅。

《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)》和2020年的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》中都推出了超高危的定义，但2023版的中国血脂指南，其超高危和前面提到的专家建议及专家共识中的定义还是有些区别，我们重新进行了风险的计算，争取不要低估或者高估每个个体的风险。我认为这版超高危的分层比较科学。

第二，在一级预防中增加CKD3期及4期作为“一票当选”高危人群（即作为直接列为高危的三种情况之一）。既往能“一票当选”的是基线的LDL-C＞4.9 mmol/L及40岁以上糖尿病患者，这次增加了CKD 3~4期的人群是因为近年明确了CKD和ASCVD的风险显著相关。2016版指南并没有将它纳入是由于临床研究有一定的异质性。欧美指南及更新的中国指南都纳入了CKD 3~4期的患者，希望通过对这部分人群的充分的血脂管理之后得到更多的心血管获益。

第三，新版指南提高了对于年轻人群或风险不高的中危人群的关注度。因为既往似乎更多关注二级预防人群，如接受血运重建的患者等，新版指南强调的是全生命周期的管理，所以提出了小于55岁、ASCVD 10年风险是中危的患者，要进一步进行余生风险的评估，此部分虽与2016版相似，但同时还增加如果ASCVD 10年风险评估为中危且余生风险不属于高危的人群，只要合并有两个或两个以上的风险增强因子，就应按照高危处理，希望能够更好地覆盖这部分相对年轻的风险人群，以便于早期干预。

第四，新版指南还增加了一些风险增强因素，如颈动脉斑块或颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm。实际上颈动脉斑块并没有被写入2016版指南，是因为颈动脉斑块伴狭窄小于50%的人群虽然基数很大，但是循证证据很少，此次将其写入2023版指南，与循证证据增多有关，颈动脉内膜中层增厚且有颈动脉斑块的患者心肌梗死、脑梗的风险会增加。

欧洲的新版指南更为积极，它将颈动脉超声提示有显著颈动脉斑块的人群直接列入了极高危，降脂目标值直接定为“5014”。中国指南则较为理性，如果患者有颈动脉斑块形成，意味着致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒已经进入到内皮下，动脉粥样硬化形成，提示患者全身的大、中动脉可能都会发生这种病理生理改变。所以，将颈动脉斑块作为一个风险增强因子时，提示我们应特别关注这类人群。

因此，我认为此版指南是本着科学严谨的态度修订的，不能错漏人群，也不能导致过度治疗。这版指南在危险分层方面的更新较多，主要是为了把预防的关口提前，同时对于超高危人群进行更严格的管理，避免事件的复发。