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洪源 主治医师
北京大学第一医院感染疾病科
在感染科，急性发热伴有咳痰喘是临床常见症状，也是青年医师应该掌握的诊疗技能。
一般来说，急性发热伴咳痰喘常见于社区获得性肺炎（CAP）和上呼吸道感染性疾病（以下简称上感）。这两类疾病分别有什么特点和鉴别要点呢？
CAP和上感的具体区别应从感染部位、病原体、临床表现、体征、实验室检查结果和胸部影像学等方面进行学习。
感染部位：
CAP：肺实质。
上感：鼻咽喉。
感染病原体：
CAP：
细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等）和肺炎支原体多见。
上感：
病毒（流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和鼻病毒等）多见。
临床表现：
CAP：
发热、咳嗽、咳痰和胸闷等。如有胸痛、呼吸困难或咯血，多提示病变范围较广、病情较重。
上感：
发热、咳嗽、咽干、咽痛、鼻塞和流涕等。
体征：
CAP：
急性热病容，肺部听诊可闻及支气管样呼吸音和干湿性啰音。重症患者可出现心率及呼吸频率增快、血压降低、外周血氧合指数降低、肺部语颤增强或减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失等。
上感：
咽部充血、水肿、可见淋巴滤泡，扁桃体肿大、充血、可见脓点，颌下和（或）颈部淋巴结肿大，有触痛。
实验室检查：
CAP：
多数外周血白细胞计数和中性粒细胞比例增加，有核左移现象，部分患者白细胞减少是病情危重的征象。对于重症或伴有基础疾病的患者，病原学结果是必要的，可以通过痰、血、支气管镜灌洗液标本中获得。
上感：
多数外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高或降低。
胸部影像学：是诊断和鉴别诊断、判断病情严重程度的重要依据。
CAP：
肺部斑片条索影、磨玻璃影、实变影，或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
上感：
未见异常。
诊断：
CAP：
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表现：① 咳痰喘；② 发热；③ 相关体征；④ 外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。
3．胸部影像学检查提示肺炎改变。符合第1、3条及第2条中任何1项，除外其他肺部疾病。
重症CAP：
主要标准
（1）需要气管插管行有创机械通气治疗；（2）脓毒症休克经液体复苏后需要血管活性药物治疗。
次要标准
（1）呼吸频率>30次/分；（2）氧合指数≤250 mmHg；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向力障碍；（5）血尿素氮>7.14 mmol/L；（6）收缩压＜90 mmHg，需要积极的液体复苏。
符合以上1项主要标准或≥3项次要标准。
上感：
根据病史、流行病学和鼻咽部的症状体征，结合外周血常规可作出临床诊断，一般无须病因诊断。
治疗：
CAP：
轻症患者推荐口服β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物。考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。对于重症患者，推荐根据药敏实验用药，可予β-内酰胺类、大环内酯类或呼吸喹诺酮类，必要时可联合治疗或升级为碳青霉烯类抗生素输液。此外，氧疗及呼吸支持，对症治疗尤其雾化治疗也十分重要。
上感：
以休息、戒烟、多饮水、对症治疗、防治继发细菌感染为主。一般不用抗生素，如合并有细菌感染，可经验性选用β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素或呼吸喹诺酮类口服抗生素。
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要点复习
社区获得性肺炎和上呼吸道感染性疾病治疗有什么区别？
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明日预告
洪源：感染导致的急慢性腹泻，哪些病原体更常见？
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