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发热待查什么时候必须使用抗菌药物?

2022-09-12作者:论坛报木易资讯
原创 北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

往期回顾



侯凤琴2(2).png

侯凤琴 教授

北京大学第一医院感染疾病科


video



抗菌药物过度使用的“重灾区”主要见于上呼吸道感染、腹泻和发热待查。上呼吸道感染和腹泻中,病毒感染占比非常高;发热待查也并非全由细菌感染所致,还包括风湿免疫性疾病、血液肿瘤疾病等。抗菌药物应该在确定或高度怀疑细菌感染的情况下使用。抗菌药物的选择需要同时结合细菌感染的部位、感染的场所及患者自身情况来决定。即临床医生在选择抗菌药物进行治疗时,需要考虑三个问题:① 是否为细菌感染;② 要选择哪一种抗菌药物;③ 患者是否适合。



是否为细菌感染

  • 不能简单解读炎症指标

  • 白细胞升高≠细菌感染

  • CRP(C反应蛋白)升高≠细菌感染

  • PCT(降钙素原)升高≠细菌感染

 

非细菌感染性白细胞升高可见于:传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、乙型脑炎、成人斯蒂尔病、血管炎、白血病和部分恶性肿瘤等。


CRP升高可见于:细菌感染、病毒感染、风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、外伤及手术治疗等。


引起PCT升高的常见的非感染性病因:手术后、严重创伤(多发伤)、严重烧伤、持续性心源性休克、重症胰腺炎、严重的肾功能不全和肾移植术后、药物因素(如抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子使用后)、新生儿出生的最初几天、中暑、某些自身免疫性疾病、肿瘤晚期、副癌综合征、横纹肌溶解及持续心肺复苏后等。


  • 发热时可能感染的细菌

根据感染部位、社区获得性或者医院获得性、基础疾病和流行病学史等进行综合判断。

 

划重点:不同感染部位,常见感染性病原体有不同。


口腔感染:常见消化球菌属、消化链球菌属、放线菌;

皮肤软组织感染:常见金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、表皮葡萄球菌和巴氏杆菌属等。

上呼吸道感染:常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓链球菌

尿道感染:常见大肠杆菌、变形杆菌属、肺炎克雷伯菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌

下呼吸道社区获得性感染:常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、支原体和衣原体

下呼吸道院内获得性感染:常见肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、沙雷氏菌和金黄色葡萄球菌等。

腹腔感染:常见大肠埃希菌、变形杆菌属、肺炎克雷伯菌属、肠球菌属、杆菌属

消化道感染:常见志贺杆菌、大肠杆菌、沙门菌、弯曲菌、弧菌属

脑膜炎:常见肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、B族链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌

骨关节炎:常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌

 

  • 注重病原学检查

对于怀疑细菌感染患者,要通过涂片、培养、血清学、PCR以及NGS等检查,尽快明确病原体。




选择何种抗菌药物

选择抗菌药物,要先掌握抗菌药物的特性:抗菌谱、组织渗透性、PK/PD、副作用等。


抗菌药物.png


  • 常见抗菌药物及抗菌谱

1. 青霉素类-青霉素G

青霉素G是第一个上市的抗生素,尽管目前青霉素G的使用场景减少,但是某些特殊病原体感染后青霉素G仍然是首选的抗菌药物。例如A组β溶血链球菌感染引起的丹毒、猩红热、蜂窝织炎,脑膜炎双球菌感染,梭状芽孢杆菌感染引起的破伤风、气性坏疽,螺旋体感染的钩端螺旋体病、莱姆病、梅毒和放线菌感染等。

 

半合成青霉素包括耐酶青霉素、广谱青霉素类、抗铜绿广谱青霉素类、抗G-杆菌青霉素和耐酸青霉素类。目前临床上仍在用耐酶青霉素类的苯唑西林、双氯西林和氟氯西林治疗葡萄球菌感染以及氨苄西林治疗肠球菌感染。

 

2. 头孢菌素类

头孢.png

 

3. 头霉素类

包括头孢西丁、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺、头孢美唑等。头霉素的抗菌谱与二代头孢相仿,但对脆弱拟杆菌等厌氧菌作用较头孢菌素类强;对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定,但不推荐使用治疗此类细菌感染;头孢西丁可用于非结核分枝杆菌感染。

 

4. β-内酰胺酶抑制剂

克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦是临床上常用的β-内酰胺酶抑制剂,对β-内酰胺酶的作用强度依次为:他唑巴坦>舒巴坦>克拉维酸。在抗菌药物中复合β-内酰胺酶抑制剂可以发挥更高的抗菌作用。

 

5. 碳青霉烯类

亚胺培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等是常见的碳青霉烯类抗菌药物。其共性是对耐甲氧西林的葡萄球菌、屎肠球菌和嗜麦芽寡养单胞菌天然耐药。对ESBL和AmpC酶均高度稳定,可被碳青霉烯酶水解灭活,造成耐药。美罗培南对葡萄球菌和肠球菌较亚胺培南的作用弱2~4倍;对肠杆菌可是亚胺培南的2~16倍;对铜绿假单胞菌是亚胺培南的2~4倍。

 

6. 氨基糖苷类

氨基糖苷类对需氧G-杆菌、假单胞菌属、结核菌属、葡萄球菌属和布鲁菌属有抗菌作用;对厌氧菌无效。特殊细菌感染,如预防由铜绿假单胞菌感染造成的呼吸机相关性肺炎(VAP)、碳青霉烯耐药肠杆菌感染可以使用氨基糖苷类药物。氨基糖苷类药物具有明显的抗生素后效应。

 

7. 喹诺酮类

喹诺酮类药物口服吸收好,蛋白结合率低,组织、体液渗透性好,生物利用度高,适用于各部位组织感染,但不适合治疗血流感染。第一、二代喹诺酮类药物已经停用,三代喹诺酮类主要针对G-杆菌,第四代喹诺酮类加强了抗厌氧菌和抗G+菌活性,同时对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及结核分枝杆菌的作用增强。新一代的喹诺酮类抗菌谱更为广泛,用于难治性感染。比如西他沙星对铜绿假单胞菌有较强活性,奈诺沙星对G+菌作用更强,对结核杆菌无效。

 

8. 大环内酯类

大环内酯类对胃酸稳定,口服生物利用度高;血浆药物浓度、组织液及细胞内浓度高且持久;血浆半衰延长;所致胃肠道不良反应也较轻。对支原体、衣原体、军团菌、非结核分枝杆菌有较好的抗菌活性,但目前对葡萄球菌和链球菌有一定的耐药率。

 

9. 四环素类

立克次体和布鲁菌感染首选四环素类。对非结核分枝杆菌、支原体、衣原体和螺旋体感染,四环素类也有较强作用。对于多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDRAB)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和碳青霉烯类耐药肠杆菌(CRE),四环素类也往往比较敏感。

 

甘氨酰四环素类(替加环素)主要用于多重耐药菌导致的难治性感染,如MDRAB和CRE等,但对铜绿假单胞菌和变形菌属无效。该药物主要用于治疗复杂腹腔感染和皮肤软组织感染,由于其血药浓度及尿液中浓度低且无法透过血脑屏障,因此该药也不用于血流感染、尿路感染及中枢神经系统感染。

 

10. 磷霉素

磷霉素是疏水性小分子,血液浓度不高,主要以原型从肾脏中排泄,尿中浓度高。磷霉素单纯口服仅用于下尿路感染,注射剂型联合其他药物可用于治疗其他系统感染,比如用于治疗CRE、铜绿假单胞菌、肠球菌和MRSA感染。

 

11. 糖肽类

临床上常用的两种糖肽类药物是万古霉素和替考拉宁。由于万古霉素血液浓度较高,因此MRSA血流感染可选用万古霉素。此外,万古霉素对肠球菌和难辨梭状芽孢杆菌也有较好效果。替考拉宁更易渗入组织和细胞,因此适合治疗肺部感染及皮肤软组织感染等;由于其不能透过血脑屏障,因此不适于中枢神经系统感染。由于替考拉宁起效慢,所以中重度感染最好不选择替考拉宁。

 

12. 环脂肽类

达托霉素常常用于万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌的感染。达托霉素对于血流感染来说起效较快,也可以用于皮肤软组织的感染。由于其可被肺泡表面活性物质灭活,因此不能用于治疗肺炎。哺乳期及18岁以下禁用。

 

13. 恶唑烷酮类

利奈唑胺是抑菌剂,可抑制蛋白质合成。口服吸收快速完全,血液浓度低而组织浓度高,因此适合肺炎治疗。利奈唑胺对MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、奴卡菌、结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染均有治疗效果。

 

14. 磺胺类

磺胺类是一些特殊病原体感染的首选治疗药物,如弓形体、嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡菌、洋葱伯克霍尔德菌和肺孢子菌等。


  • 常见抗菌药物的组织分布

亲水性:不易通过脂质细胞膜,主要分布于血液和体液中。这类药物包括青霉素类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、多黏菌素类和氟康唑等。

亲脂性:主要分布于脂肪组织,容易通过脂质细胞膜进入细胞内,组织浓度高。这类药物包括喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素和替加霉素。利奈唑胺是中度亲脂。


  • 常见抗菌药物的组织分布

肺部浓度较高的有大环内酯类、莫西沙星、左氧氟沙星和利奈唑胺。

胆汁内浓度较高的有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、亚胺培南、利福平、四环素和硝基咪唑。

前列腺内浓度较高的有氟喹诺酮类、大环内酯类、复方新诺明(SMZ/TMP)、四环素类和利福平。

骨组织中浓度较高的有克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类和万古霉素类。


  • 血脑屏障的透过性

中枢神经系统感染时要选择血脑屏障透过性较好的抗菌药物,一些透过性中等的药物在炎症时也可使用。如果必须选择透过性较差的抗菌药物,需要考虑鞘内注射治疗。

穿透性.png

  • 常用抗菌药物的血浆蛋白结合率

有些抗菌药物进入体内后与蛋白结合发挥作用。当患者病情较重,或者存在低蛋白血症时,游离浓度增加,清除速率加快,需要相应加大药物剂量。


蛋白结合.png



  • 菌药物的PK/PD

浓度依赖型药物的常用参数为Cmax/MIC和AUC/MIC,浓度依赖型药物适当增加给药剂量可提高疗效。时间依赖型药物常用参数为%T>MIC,缩短给药时间间隔、增加给药频率、延长输注时间或持续给药可提高疗效。


PK.png


  • 常用抗菌药物的副作用

1. 头孢类药物引起双硫仑样反应的原因在于含有甲硫四氮唑基团。用药期间及用药后一周内避免饮酒。能引起双硫仑样反应的药物见下表。

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2. 喹诺酮类

① 可抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用,诱发癫痫,有癫痫病史者慎用;

② 可影响软骨发育,孕妇、未成年儿童应慎用。

 

3,氨基糖苷类

① 耳毒性和肾毒性。

② 神经阻滞作用:原有肌无力症或一接受过肌肉松弛药时更易发生,一般对于这类患者禁用。

 

3. 碳青霉烯类

① 对有癫痫诱发因素者可诱发癫痫发作,其中亚胺培南概率大于美罗培南。

② 与丙戊酸联合应用,可导致后者血药浓度下降,增加癫痫风险。

 

4. 利奈唑胺

用药时间过长(超过28天):可出现骨髓抑制(贫血、白细胞减少、血小板减少);周围神经病和视神经病(甚至进展至失明);乳酸性酸中毒。

禁止与5-羟色胺类药物同用

 

5. 替加环素

① 可诱发胰腺炎;

② 牙齿发育期(妊娠后半期、婴儿期以及8岁以下儿童期),可导致牙齿永久性变色。

 

6. 多黏菌素

① 肾毒性:蛋白尿、管型尿或肌酐上升。

② 神经毒性:头晕、共济失调、嗜睡、外周感觉异常等。



是否适合患者

  • 结合患者自身情况

使用抗菌药物前,要充分了解患者病情、肝肾功能状态、年龄(老年人、儿童、哺乳期、妊娠期)和既往病史等,然后再选择适合的药物。



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(本文转载须申请授权,活动最终解释权归中国医学论坛报所有)



课后讨论

抗菌药物使用前需要注意哪几个问题?


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