作者：北京市隆福医院 张兰

审核：北京协和医院 丁荣晶

关于高血压的治疗，常规来讲，我们通过药物调整即可得以控制，然而，临床中，我们也会遇到一些比较棘手的病例，这些病例我们该如何思考和治疗呢？今天我们一起来分享一例难治性高血压的病例。

患者男性，35岁，因“发现血压升高2年余，发现尿中泡沫增多1周”就诊。

【现病史】患者2年余前体检时发现血压升高，140/90 mmHg，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，开始关注血压，日常不规律监测血压，非同日多次测血压140~160/90~106 mmHg，就诊医院，诊断“高血压”，予口服降压药治疗，具体不详，患者诉服药后间断腹泻自行停用，未再监测血压。1周前患者发现尿中泡沫增多，无畏寒、寒战、无尿急、尿频、尿痛，无小便颜色改变，自测血压189/101 mmHg，无头晕、黑曚，无头痛、耳鸣，无恶心、呕吐，无视物模糊，无胸痛、大汗，无胸闷、心悸，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，双下肢无水肿，无言语不利及肢体活动障碍。

【既往史】否认冠心病、慢阻肺、糖尿病等慢性病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。

【个人史】生于北京市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【查体】体温37.0℃，脉搏105次/min，呼吸24次/min，血压178/99 mmHg，身高170 cm，体重 110 kg；神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率105 次/min，律齐，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征阴性。

【辅助检查】

1.实验室检查  

尿常规：比重1.007，蛋白阴性，白细胞0，红细胞8。

生化：白蛋白46.3 g/L，肌酐74 μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.31 mmol/L，钾4.13 mmol/L，钠137.5 mmol/L，钙2.35 mmol/L，估算肾小球滤过率113.92 ml/（min·1.73 m²）。

同型半胱氨酸：11.7 μmol/L。

免疫8：抗链球菌溶血素O 132 IU/ml。

尿微量白蛋白14.1 mg/L。

糖化血红蛋白5.6%。

肌钙蛋白未见异常。

甲状腺功能未见异常。

表1  RAAS系统评估

2.B超  肝胆胰脾双肾未见异常，双侧肾上腺区未见明显异常，前列腺稍大伴结石。

3.超声心动 射血分数（Teich）63%，静息状态下，心脏结构及心内血流未见异常。

4.血管超声 双侧颈动脉未见明显异常，双侧肾动脉血流参数未见明显异常。                       

图1  颈动脉超声

图2 肾动脉超声

5.动态血压（2019-5-5）：全天血压呈杓型分布，全天血压间断轻度升高，偶见中度升高，有晨起高血压升高现象。

6.下肢血管堵塞状况（2019-5-5)：右下肢1.01，左下肢 0.96。

7.心电图  提示窦性心律，ST-T轻度改变，心室率81次/分。

   图3 心电图

8.心肺运动试验结果  心肺运动试验结果提示患者达到亚极量运动强度，Weber心功能分级A级，心脏储备运动耐力轻度减退，肺脏储备略增高。运动中未诱发心肌缺血和心律失常。

【诊断】高血压3级（中危）

【诊疗经过】积极给予密切监测血压，患者青年男性，体型肥胖，交感神经活跃，予口服降压药（盐酸阿罗洛尔、厄贝沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、盐酸贝尼地平）降压治疗，关于尿常规潜血试验阳性考虑前列腺结石相关可能，建议患者泌尿外科就诊进一步诊治。

生活方式改变：戒烟、限酒，平衡膳食，积极减重，建议每餐七分饱，蔬菜占比50%，主食25%，蛋白25%，少油25~30 g/d，烹饪多尝试蒸、煮、焯、炖、拌等烹调方法，尽量少用煎炸的方法，限盐5~6 g/d。

心理处方：GAD-7、PHQ-9评分正常，未行心理干预。

运动处方：有氧运动（运动方式为快走，强度为4 km/h，初次处方根据靶心率进行的有效有氧运动步行时间为15分钟，即快步行走心率保持在95~105次/分的时间为15分钟，快步走前后需要热身及整理，即快走前后各需缓慢步行10分钟，心率不超越95次/分，频率为5次/周，此后快走运动治疗时间每周增加5分钟，直至增加至40分/日。运动处方中另一项训练项目内容为呼吸训练，指导腹式呼吸，纠正患者呼吸模式，指导呼吸操，促进患者呼吸及微循环改善，帮助血压控制。建议患者保持心情舒畅，保证睡眠质量，定期门诊随访。

注：生活方式改变有助血压控制，高血压患者首先建议有氧运动（因为可以改善心肺储备功能），建议按照有氧运动处方规律运动。患者BMI严重超标，血压重度升高，暂不处方抗阻运动，

患者坚持服药和规律运动，体重有所减轻，近2年减轻约8~10kg，日常监测血压改善，波动在137~150/94~101 mmHg。

心血管疾病已成为我国首位死亡原因,管理好高血压患者是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。接诊高血压患者要进行原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断。

原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果，原发性高血压发病的相关因素包括遗传、饮食、吸烟、精神应激、体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。继发性高血压常需除外肾性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等病因。

本例患者完善多方面化验检查，肾功能正常范围，肾脏解剖未见异常，肾血管未见狭窄，肾素-血管紧张素-醛固酮未见显著异常，考虑原发性高血压，在充分药物（ARB、CCB、β受体阻滞剂）治疗的前提下予以康复治疗，给予患者五大处方联合治疗，调整营养结构，科学的有氧及力量训练，这例年轻的患者血压得到了极好的控制，患者多药联合，种类达到3种，并包含利尿剂，属于难治性高血压，患者需要长期规律监测血压，警惕高血压急症及亚急症的爆发，更好的预防高血压并发症的发生。

来源：北协人心康

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