心力衰竭是各种心脏疾病发展到晚期的一组综合征，随着心血管诊疗技术和介入治疗的不断推陈出新，在心血管疾病事件链的始动阶段，对于危险因素及各种心血管疾病能以多种方式得到最大程度的救治，然而，随着心血管疾病幸存人群的增多，最终发展到心力衰竭的患者也与日俱增，心衰目前已成为心血管领域最难攻克的“堡垒”!接下来让我们看看陈爱兰主任如何带领自己学生团队对心衰患者进行规范治疗。

×××患者，男，69岁，因“反复活动后气促10余年，加重1月”

现病史：患者10余年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，活动耐量下降，无心悸，无胸痛等不适，曾在某医院就诊，诊断为“扩张型心肌病”，出院后规律服用利尿、强心、抑制心肌重构药。5年前患者再次出现活动后胸闷气促，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无头晕黑矇，无晕厥等不适，诊断为“扩张型心肌病，心房颤动”，于某医院行“起搏器植入术ICD”,后因胸闷、气促症状反复发作，多次于某医院心内科就诊。

1月前患者再发上述症状并加重，自诉行走20余米即感胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴有四肢乏力，有食欲减退，偶有咳嗽咳痰，为白色泡沫痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。又至某医院就诊，诊断为“扩张型心肌病 心房颤动、频发室早、短阵室性心动过速、二尖瓣重度反流、三尖瓣中度返流、中度肺动脉高压 ICD植入术后”，行药物治疗（达比加群酯，沙库巴曲缬沙坦钠片，托拉塞米）后，效果欠佳，遂来我院就诊。

门诊以“心力衰竭”收治我科。发病以来，精神、睡眠、食欲下降，体力进行性下降，体重无明显改变，大便正常，小便量约1000 ml/d。

既往史:平素健康状况：较差；既往“胆囊结石”、“痛风”、“脂肪肝”、“前列腺增生”“甲状腺结节”“隐性梅毒”。

辅助检查：2021-11-18（冠状动脉,增强+三维重建、颅脑CT、胸部CT）：

1.拟两肺间质水肿，不除外合并炎症，请结合临床；

2.拟右上肺前段炎性结节；

3.心脏永久起搏器植入术后改变；心脏增大，肺动脉高压，心包少量积液；

4.两侧胸腔少量积液，两侧胸膜钙化灶；

5.拟甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿，建议结合超声检查；

6.胆囊多发结石；

7.头部CT平扫未见异常；

8.冠脉左前降支近段局限性钙化斑块，管腔轻微狭窄；余冠脉未见异常。

心脏彩超:LAs前后径 55 mm,RAs横径46 mm，LVDd 65 mm,LVDs 52 mm,EF 40%,二尖瓣反流束面积 13 cm²,三尖瓣反流束面积 7.5 cm²,肺动脉反流束面积2.3 cm²。

本次入院心电图

1：心电图（2022.4.26）：美托洛尔23.75 mg QD 地高辛片0.2 g QD QTc间期434 ms。

2：心电图（2022.4.30)：2022.4.29加用左西孟旦，QTc间期472 ms。患者于4-30 23:40分出现心室颤动，体内ICD自动放电。

3：心电图（2022.5.2）：4月30日-5月1日累计使用胺碘酮达3 g。加用硫酸镁及氯化钾维持内环境稳定，QTc间期484 ms。

4：心电图（2022.5.3）：立即予以停用胺碘酮，补充硫酸镁及氯化钾，QTc间期494 ms。患者于5月2日 18:33再次出现心室颤动，体内ICD自动放电。

5：心电图（2022.5.4）：停用胺碘酮2天，继续予以硫酸镁及氯化钾，加用酒石酸美托洛尔25 mg Q6h,QTc间期480 ms。

6：心电图(2022.5.8)：停用胺碘酮6天，酒石酸美托洛尔Q6h，QTc间期428 ms。

陈爱兰主任医师：患者急性心力衰竭发作时，可出现哪些体征（结合病人）？

孙医师：颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肢水肿。

陈爱兰主任医师：颈静脉怒张的判断时采取的体位？

孙医师：患者取半卧位，呈30°～45°。

陈爱兰主任医师：在此体位下，观察颈静脉充盈情况。颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角间距的1/3即可诊断。

陈爱兰主任医师:描述患者心尖搏动的位置？

姚医师：心尖搏动最强点在左侧腋前线第七肋间水平，搏动弥散。

陈爱兰主任医师：描述心脏听诊的杂音？

唐医师：左侧腋前线第7肋间可闻及粗糙的全收缩期吹风样3/6级杂音，同时伴有震颤，向左腋下传导。

陈爱兰主任医师：房颤听诊特点包括哪些？

姚医师：心律不齐，心音强弱不等。

陈爱兰主任医师:急性心衰发作时所说的“先刮风后下雨”指的是？

姚医师：听诊是最初为呼吸音增粗，可闻及干啰音，后续发展为湿啰音。

陈爱兰主任医师：心力衰竭所致胸腔积液常为哪侧？

姚医师：右侧。

陈爱兰主任医师：利尿剂易诱发痛风的原因？

孙医师：利尿剂直接促进近曲小管对尿酸重吸收。

陈爱兰主任：患者心衰发作会对哪些系统造成影响？

姚医师：呼吸系统、消化系统、泌尿系统、凝血系统。

陈爱兰主任医师：新型抗凝药使用时，需将APTT控制在什么范围？

孙艺珊医师：不超过50 s。

陈爱兰主任医师：新型抗凝药所致明显凝血功能异常的处理？

孙医师：立即停药，申请输注新鲜冰冻血浆。

陈爱兰主任医师：在该病人应用胺碘酮时，出现的不良反应是什么？

孙医师：QTc间期逐渐延长。

陈爱兰主任医师：补充一点，胺碘酮一天使用最大剂量为2 g。

陈爱兰主任医师：心内科急症常用到吗啡镇静的疾病？

姚医师：心力衰竭、主动脉夹层、急性心肌梗死。

陈爱兰主任医师：结合患者特点，说出患者心力衰竭的诱因？

姚医师：感染、容量增加、心律失常。

唐医师：治疗不当：倍他乐克剂量（患者既往用量可耐受4 # qd,入科时初始剂量过小，患者心率控制欠佳）、多巴胺（小剂量用于利尿，患者使用后利尿效果不佳，反而使心率增快）、左西孟旦（予以强心，使用后患者出现恶性心律失常）、胺碘酮（使用剂量过大，患者QTc 间期延长，从而使室速、室颤频繁发作）、白蛋白（加重患者容量负荷，从而使心衰频繁发作）等。

陈爱兰主任医师：补充以下情绪管理及电解质稳定。

陈爱兰主任医师：针对该患者急性心衰发作的治疗包括哪些？

姚医师：1.利尿；2.镇静；3.扩管：新活素、异山梨酯；4.控制感染。

【住院医师提问及互动】

住院医师对本次教学查房的感想（收获及评价）

孙医师：本次教学查房，通过一例心力衰竭患者，进一步加深了对急、慢性心衰的管理及治疗。明白了在临床工作中，需要积极主动思考用药的原因。指导老师陈爱兰主任医师深入浅出的教学、生动形象的讲解以及目的明确的教房查房方式，也让我明白了，从书写大病历开始，就要事无巨细的了解病人情况，要严格按照问诊要求进行问诊，对于病人日常的检验检查结果，我们都应该学会去分析，而不是一味地依赖直接的结果，多从中分析不同，找出异常，在应用不同药物时，应注意评估患者用药效果，及时更换效果欠佳药物，这样才能积累更多的临床经验。