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二级预防及一级预防推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-12作者：论坛报沐雨论著

脑血管病非原创

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译者：李淑娟¹，刘慧慧²，丁红³，王秦润琪⁴，杨方⁵，董漪⁶，程忻⁶，高远⁷，李玮⁸，谭泽锋⁹，桂莉¹⁰，隋轶¹¹，朱珠¹²，郑华光¹³，David Wang¹⁴（通讯作者）

（按翻译章节排序，排名不分先后）

校对：David Wang¹⁴，窦鑫¹⁵

排版：窦鑫¹⁵

1. 中国医学科学院阜外医院；2. 苏州大学附属第二医院；3. 南京医科大学第二附属医院；4. 美国杜克大学医学中心；5. 空军军医大学第一附属医院；6. 复旦大学附属华山医院；7. 郑州大学第一附属医院；8. 中国人民解放军陆军特色医学中心；9. 暨南大学附属第一医院；10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院；11. 沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）；12. 美国肯塔基大学医学中心；13. 首都医科大学附属北京天坛医院；14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所；15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

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9. 预防

9.1. 二级预防

9.1.1. 未来脑出血风险预后

未来脑出血风险预后推荐

推荐级别

（COR）

证据水平

（LOE）

推荐

（Recommendations）

B-NR

1. 对于自发性脑出血患者，复发风险可能会影响到患者预后或治疗决策，进一步治疗方案需综合考量以下复发风险因素：a）首次脑出血的脑叶部位；b）高龄；c）MRI是否存在微出血，其数量及脑叶部位；d）MRI成像存在弥漫性皮质表面铁沉积（cortical superficial siderosis, CSS）；e）高血压控制不良；f）亚裔或非裔，以及g）存在载脂蛋白E（APOE）ε2或ε4等位基因。

知识空白与未来研究方向

尚无足够证据对个体患者再出血风险进行预测。风险预测需综合考量临床、影像学及基因因素，以决定最有效的风险分级。

种族与脑出血复发相关的机制，包括医疗健康的社会决定因素可能发挥关键作用，目前尚不清楚，需要对这种相关性进行更多研究。

MRI提示小血管病可能反映了脑出血复发风险增加。对于T2像上的脑白质高信号、血管周围间隙增大、微血管病变、脑回内出血、脑叶或非脑叶微出血相关的复发风险尚需要更多的研究。

9.1.2. 血压管理

血压管理推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
1	B-R	1. 对于自发性脑出血患者，推荐控制血压以预防出血复发。
2a	B-NR	2. 对自发性脑出血患者，长期将血压控制在收缩压低于130 mmHg、舒张压低于80 mmHg，以预防出血复发是合理的。

知识空白与未来研究方向

预防脑出血复发的最佳血压目标值尚不清楚。需要进一步研究明确将收缩压控制在120 mmHg或更低是否更有益。

启动降压治疗的时机及最佳药物种类尚不明确。此外，新近研究表明家庭血压监测可能是一种更为准确的控制方法。治疗时机、最佳降压药物的选择以及门诊血压监测的最佳方法有待进一步研究。

明确个体，系统及社会层面中妨碍最佳血压控制的主要因素，并找到克服这些障碍的策略方法，这将是很重要的。

9.1.3. 抗栓药物的管理

抗栓药物的管理推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2a	C-LD	1. 自发性脑出血患者伴有其他血栓栓塞事件高危因素，如机械瓣膜或左心辅助装置（LVAD），早期恢复抗凝以预防血栓栓塞并发症是合理的。
2b	B-R	2. 自发性脑出血患者存在抗血小板治疗指征者，权衡获益与风险后，给予抗血小板药物预防血栓栓塞事件可能是合理的。
2b	B-NR	3. 自发性脑出血伴非瓣膜性房颤的患者，权衡风险与获益后，可考虑给予抗凝药物以预防血栓栓塞事件及降低全因死亡率。
2b	C-LD	4. 自发性脑出血伴房颤患者，若决定启动抗凝治疗，结合患者个体获益与风险，脑出血后约7～8周可考虑开始抗凝治疗。
2b	C-LD	5. 自发性脑出血伴房颤且无法抗凝者，可考虑左心耳封堵术降低血栓栓塞事件风险。

知识空白与未来研究方向

对脑出血伴房颤患者，除了抗凝治疗的获益与风险尚未明确外，患者的个体化选择及抗凝治疗的时机也尚无足够证据。目前及今后基于出血部位、机制及再出血风险的研究可能提供更为确切的证据。

大多数评估脑出血患者合理抗栓治疗作用的分析多聚焦于复发事件上。未来的研究除包括临床事件外，还应包括残疾或生活质量等结局，这可能会提供更多以患者为中心的信息。对于恢复抗血小板治疗的时机，基于不同用药指征、性别、种族和民族的不同抗血小板药物获益与风险差异，需要更多的研究。

关于脑出血患者左心耳封堵术的安全性和有效性，特别是在脑出血后6个月内进行该手术的前瞻性数据尚缺乏。这一点很重要，因为绝大多数考虑植入装置的患者，都是基于未治疗房颤血栓栓塞风险的时间敏感性风险获益分析。未来的研究可能需要探索手术前后抗血小板治疗或抗凝治疗的更早时机、更好的标准化类型及持续时间。与所有与器械相关的治疗方法类似，左心耳封堵术的器械类型可能会影响患者结局。

9.1.4. 其他药物治疗

其他药物治疗推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2b	B-NR	1. 自发性脑出血具有他汀治疗指征者，他汀对脑出血结局及复发影响相对于其总体预防心血管事件的作用尚未可知。
3：有害	B-NR	2. 自发性脑出血患者，长期规律服用除阿司匹林以外的非甾体类抗炎药可能有害，因其增加脑出血风险。

知识空白与未来研究方向

他汀对于脑出血患者短期预后及长期出血或缺血事件的风险影响尚不明确。需要更多研究以明确哪些患者可能从短期及长期使用他汀或更换降脂药物种类（如依折麦布或PCSK9抑制剂）中获益。

针对出血复发风险的影像学和生物标记物（如MRI脑小血管病表现、遗传风险、血压、药物相互作用）的进一步研究可能有助于需要使用这些药物的患者的风险分层。

越来越多的研究提示除抗栓药物外的常用药物可能会增加脑出血风险，但证据尚不足。

9.1.5. 改善生活方式/患者和照护者教育

改善生活方式/患者和照护者教育推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
生活方式改善
2a	C-LD	1. 对于自发性脑出血患者，改变生活方式以降低血压是合理的。
2a	C-LD	2. 对于自发性脑出血患者，避免过量饮酒对降低高血压和脑出血复发风险是合理的。
2b	C-LD	3. 对于自发性脑出血患者，生活方式的改变，包括监督指导下的训练和咨询，对于改善功能恢复可能是合理的。
患者和照护者教育
2a	C-LD	4. 自发性脑出血患者，对其照护者的心理教育可能有助于增加患者的活动水平、参与程度和/或提高生活质量。
2a	C-LD	5. 自发性脑出血患者，对其照护者进行实践性支持和训练以改善患者的站立平衡是合理的。

知识空白与未来研究方向

生活方式的改变具有积极影响；然而，目前尚不清楚如何最好地实现这一目标，并使这些改变维持下去。假设定制的个体化干预优于标准化干预，但这需要进一步研究。关于哪些生活方式的改变最有效，以及门诊随访的频次和内容，尚缺乏证据。

患者和照护者的教育已被证实是有益的，然而如何实现目前仍不明确。

脑出血患者和照护者健康教育的另一个尚未被研究的方向，即在脑出血复发或发生其他主要事件的情况下，系统地应用高级指令来决定选择偏好。

9.2. ICH高危影像学表现患者的一级预防

ICH高危影像学表现患者的一级预防推荐

推荐级别

（COR）

证据水平

（LOE）

知情同意书

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