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急性脑出血体检与实验室评估丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-06作者：论坛报沐雨论著

脑血管病非原创

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译者：李淑娟¹，刘慧慧²，丁红³，王秦润琪⁴，杨方⁵，董漪⁶，程忻⁶，高远⁷，李玮⁸，谭泽锋⁹，桂莉¹⁰，隋轶¹¹，朱珠¹²，郑华光¹³，David Wang¹⁴（通讯作者）

（按翻译章节排序，排名不分先后）

校对：David Wang¹⁴，窦鑫¹⁵

排版：窦鑫¹⁵

1. 中国医学科学院阜外医院；2. 苏州大学附属第二医院；3. 南京医科大学第二附属医院；4. 美国杜克大学医学中心；5. 空军军医大学第一附属医院；6. 复旦大学附属华山医院；7. 郑州大学第一附属医院；8. 中国人民解放军陆军特色医学中心；9. 暨南大学附属第一医院；10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院；11. 沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）；12. 美国肯塔基大学医学中心；13. 首都医科大学附属北京天坛医院；14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所；15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

【附原文下载】十大关键信息！2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

院前和初始医疗系统的推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

4. 诊断和评估

4.1. 急性脑出血病程的诊断评估

4.1.1. 体格检查与实验室评估

体格检查与实验室评估推荐

推荐级别

（COR）

证据水平

（LOE）

推荐

（Recommendations）

C-LD

1. 自发性脑出血（ICH）患者，入院时应进行病史采集、体格检查、常规实验室检验（如全血细胞计数（CBC）、凝血酶原时间/国际标准化比值/活化部分凝血酶时间（PT/INR/PTT）、肌酐/肾小球滤过率（eGFR）、葡萄糖、心肌肌钙蛋白和心电图（EKG）、毒理学筛查和炎症标志物等），有助于明确出血病因、已有的健康问题和不良结局风险。

表 3. 脑出血患者的初始病史，体格检查及实验室检查

围生期血管病变、子痫、HELLP综合征、静脉窦血栓均可引起孕妇脑出血

评估类型	注释
病史
发病时间（或患者最后看起来正常的时间）
症状	头痛 • 霹雳样头痛：动脉瘤，可逆性脑血管收缩综合征（RCVS），部分脑静脉窦血栓（CVST） • 慢性起病：肿块性病变，部分CVST，缺血性卒中（IS）伴出血性转化局灶性神经缺损癫痫意识水平下降
血管危险因素	缺血性卒中（IS）先前脑出血（ICH）高血压（第9.1.2节）高脂血症糖尿病代谢综合征影像学标记（如脑微出血，第9.1.1节）
药物	抗血栓药 • 抗凝药（第5.2.1节），溶栓药，抗血小板药物（第5.2.2节），非甾体抗炎药（NSAIDs）（第9.1.4节），剂量和末服时间血管收缩剂（与RCVS有关） • 曲普坦类，选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）（第8.2节)，减充血剂，兴奋剂，芬特明，拟交感神经药物降压药（作为慢性高血压的标志）含雌激素的口服避孕药（因CVST导致出血）
认知功能障碍或痴呆	与淀粉样血管病相关（但非特异性）
物质使用（第9.1.5节）	吸烟饮酒（第9.1.5节）大麻（与RCVS有关）拟交感神经药物（安非他明、甲基苯丙胺、可卡因）
肝病，尿毒症，恶性肿瘤和血液病	可能与凝血功能障碍有关
体格检查
生命体征	包括气道，呼吸，循环评估
对头部、心脏、肺部、腹部和四肢全面体检
关注神经系统检查	一个结构化检查（如NIHSS）可以在几分钟内完成，并提供一个量化方法，便于向其他照顾者沟通事件的严重程度。意识水平下降的患者应使用格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）
血清和尿液检查
全血计数、血尿素氮、肌酐、肝功能、血糖、炎症标志物（红细胞沉降率（ESR）和/或C反应蛋白（CRP））	贫血与预后不良和出血扩大有关血小板减少症与死亡率增加有关急性肾损伤和高血糖与更坏的预后和死亡率相关炎症标志物与感染性心内膜炎相关肾小球滤过率（GFR）影响直接口服抗凝剂（DOACs）清除
凝血酶原时间（INR）和活化的部分凝血活酶时间，适当时DOACs特异性测试	因抗凝药引起的脑血肿一般血肿大，且会增加体积、延长出血时间、增加致残和死亡率 DOACs特异性测试（包括稀释凝血酶时间、抗Xa因子活性）可能有助于决定是否再次抗凝
心脏特异性肌钙蛋白和超声心动图（ECG）	肌钙蛋白水平增高与死亡率增加有关。左心室肥厚的征象和其他异常心电图可识别慢性高血压、心肌缺血或先前的心脏损害
尿毒理学筛查	与脑出血有关的可卡因和其他拟交感神经药物
育龄妇女孕检

CRP：C反应蛋白；CVST：静脉窦血栓形成；DOAC：直接口服抗凝剂；EKG：心电图；ESR：红细胞沉降率；GCS：格拉斯哥昏迷量表；GFR：肾小球滤过率；HELLP：溶血、肝酶增高和血小板减少；ICH：脑出血；INR：国内标准化比值；IS：缺血性卒中；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；NSAID：非甾体抗炎药；RCVS：可逆性脑血管收缩综合征；SSRI：选择性5羟色胺再摄取抑制剂

知识空白与未来研究方向

需要进一步的研究来明确血小板或凝血活性测定是否可以找到那些可从血小板输注、醋酸去氨加压素、氨甲环酸（TXA）或其他急性脑出血治疗中获益的患者亚组。

虽然传统凝血因子或稀释凝血酶时间的变化可能提示患者可能服用了DOAC药物，但这些研究不够可靠，也无法确定由DOAC引起ICH时的抗凝程度。特定的Xa因子抑制水平已被用于检测Xa因子抑制剂和基于凝血酶检验的达比加群酯，但这些研究并不广泛可用，通常无法在紧急情况下足够快速地做出决策。抗凝剂的特定可靠检测可用以明确哪些患者能够从抗凝逆转疗法中获益。

黏弹性止血试验，包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力图（ROTEM），可同时测定细胞和血浆中血栓形成和纤维蛋白溶解的成分，而传统凝血试验（PT/PTT/INR）仅测量体外凝血途径功能。这些实验室检测值可用于预测创伤患者的显著出血和输血需求，但并未改善预后或死亡率。黏弹性试验确实能检测出传统的脑出血（ICH）患者凝血试验所无法检出的凝血异常。目前尚不清楚这些研究的结果是否与患者预后相关，探究其在脑出血患者中的意义是一个新兴和积极的研究方向。

解读脑出血患者的入院心电图和肌钙蛋白值变化可能具有一定挑战性，因为这些变化可继发于神经心源性改变，或归因于真正的心肌缺血，这对脑出血患者的早期评估和管理很重要。脑出血患者早期心电图变化的解读和管理是未来研究的一个领域。

未完待续

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