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血肿清除之开颅手术推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-11作者：论坛报沐雨论著

脑血管病非原创

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译者：李淑娟¹，刘慧慧²，丁红³，王秦润琪⁴，杨方⁵，董漪⁶，程忻⁶，高远⁷，李玮⁸，谭泽锋⁹，桂莉¹⁰，隋轶¹¹，朱珠¹²，郑华光¹³，David Wang¹⁴（通讯作者）

（按翻译章节排序，排名不分先后）

校对：David Wang¹⁴，窦鑫¹⁵

排版：窦鑫¹⁵

1. 中国医学科学院阜外医院；2. 苏州大学附属第二医院；3. 南京医科大学第二附属医院；4. 美国杜克大学医学中心；5. 空军军医大学第一附属医院；6. 复旦大学附属华山医院；7. 郑州大学第一附属医院；8. 中国人民解放军陆军特色医学中心；9. 暨南大学附属第一医院；10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院；11. 沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）；12. 美国肯塔基大学医学中心；13. 首都医科大学附属北京天坛医院；14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所；15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

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6.1.3. 幕上出血开颅手术

幕上出血开颅手术推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2b	A	1. 对于大多数中度或中度以上的自发性幕上出血患者，开颅手术清除出血以改善功能结局或死亡率的作用尚不明确。
2b	C-LD	2. 对于正在恶化中的幕上脑出血患者，开颅血肿清除术可能是一种挽救生命的措施。

知识空白与未来研究方向

开颅手术的时机对ICH患者结局的潜在影响仍有争议。虽然STICH I和II研究未发现早期治疗的时间效应，但绝大多数入组患者在发病后超过12小时接受了手术治疗，而在发病后12小时内就接受了手术治疗的患者是因为其临床症状严重或进一步恶化。尽管如此，STICH I和II的研究队列确定了延迟开展手术的时间阈值，发病62小时后手术可能与更差的结局相关。目前只有两项单中心随机对照研究分析了在发病后12小时或更短时间内进行开颅手术的效果。Morgenstern等人的研究，虽然并非为疗效而设计（n=34），却发现了12小时内进行手术存在减少死亡率的趋势。更令人鼓舞的是，Pantazis等人（n=108）证明了在8小时内进行手术对功能结局的益处。未来在12小时内评估手术获益的多中心研究可能会填补这个知识空白。

6.1.4. 后颅窝出血开颅手术

后颅窝出血开颅手术推荐

推荐级别

（COR）

证据水平

（LOE）

推荐

（Recommendations）

B-NR

1. 对于神经功能恶化、脑干受压和/或脑室阻塞导致脑积水或小脑出血体积≥15 mL的小脑出血患者，与单独的药物治疗相较，应首选立即手术治疗清除出血（无论是否行EVD），以减少死亡率。

知识空白与未来研究方向

由于手术清除血肿对小脑出血患者在挽救生命方面的获益明显缺乏平衡，这很可能阻碍了未来设计随机对照试验来比较手术与保守治疗。手术清除小脑出血对改善功能结局的疗效仍不确定。

既往研究尚未解决关于小脑出血手术时机的先验问题，特别是对于临床状况良好的小脑出血（>3 cm/15 mL）患者，初始保守治疗是否优于立即手术清除治疗仍不明确。对于此类患者，一项回顾性研究报告显示，初始采取保守治疗的方法会带来良好结局，且可能部分亚组患者可以安全地推迟手术。临床情况良好的大面积小脑出血患者的最佳手术时机和治疗适应证值得进一步研究。

目前尚无充分有力的研究比较小脑出血不同的手术治疗方法。几项小型回顾性研究比较了内窥镜下血肿清除术或立体定向抽吸术与标准的枕下颅骨切除术，其疗效不一。脑血肿微创清除术（MIS）技术与枕骨下血肿清除术（不减压或联合减压）的比较是未来临床试验中需要回答的重要问题。尚需进一步研究小脑出血体积>15 mL且临床状况良好的患者行MIS手术治疗与最佳药物治疗相比，能否改善功能结局。

6.2. 脑出血的开颅手术

脑出血的开颅手术推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2b	C-LD	1. 对于处于昏迷状态的幕上出血患者，若出现明显中线移位的大血肿，或药物治疗无效的颅内压升高，可考虑去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术以降低死亡率。
2b	C-LD	2. 对于处于昏迷状态的幕上出血患者，若出现明显中线移位的大血肿，或药物治疗无效的颅内压升高，可考虑去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术以改善功能结局，但其疗效尚不能确定。

知识空白与未来研究方向

幕上脑出血患者去骨瓣减压术和药物治疗对挽救生命的获益明显缺乏平衡。然而，手术清除颅内出血对改善功能结局的疗效尚不明确。目前正在进行的SWITCH（Decompressive Hemicraniectomy in Intracerebral Hemorrhage）试验将探究这些问题（ClinicalTrials.gov NCT02258919）。

既往研究没有直接解决ICH患者行去骨瓣减压术的治疗时机。目前尚不清楚手术的获益是否会在某个特定时间窗口内更大。未来的研究可能有助于确定出血量大的幕上脑出血患者行去骨瓣减压术的最佳时机。

文献中关于选择合适的患者进行去骨瓣减压术的建议也很有限。例如，我们尚不清楚患者自身的具体因素（如年龄、语言受损程度及合并症）如何影响幕上脑出血去骨瓣减压术后的死亡率和功能结局。

去骨瓣减压术的最佳手术尺寸尚未在脑出血患者中进行研究。然而，关于缺血性卒中、头部外伤和蛛网膜下腔出血的去骨瓣减压术尺寸的文献是存在的。未来对ICH患者的研究可能有助于明确去除骨瓣的最佳尺寸及去除骨瓣的尺寸大小对颅内压和患者预后的影响。

7. 结局预测与医疗目标

7.1. 结局预测

结局预测推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
1	B-NR	1. 对于自发性脑出血患者，推荐将总体出血严重程度的基线测量作为初始评估的一部分，以提供临床严重程度的总体测量。
2b	B-NR	2. 对于自发性脑出血患者，基线严重程度评分可作为与患者及其照护者沟通的总体框架。
3：无获益	B-NR	3. 对于自发性脑出血患者，基线严重程度评分不应作为预测个体预后和限制生命维持治疗的唯一依据。