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血肿清除之微创手术推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-11作者：论坛报沐雨论著

脑血管病非原创

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译者：李淑娟¹，刘慧慧²，丁红³，王秦润琪⁴，杨方⁵，董漪⁶，程忻⁶，高远⁷，李玮⁸，谭泽锋⁹，桂莉¹⁰，隋轶¹¹，朱珠¹²，郑华光¹³，David Wang¹⁴（通讯作者）

（按翻译章节排序，排名不分先后）

校对：David Wang¹⁴，窦鑫¹⁵

排版：窦鑫¹⁵

1. 中国医学科学院阜外医院；2. 苏州大学附属第二医院；3. 南京医科大学第二附属医院；4. 美国杜克大学医学中心；5. 空军军医大学第一附属医院；6. 复旦大学附属华山医院；7. 郑州大学第一附属医院；8. 中国人民解放军陆军特色医学中心；9. 暨南大学附属第一医院；10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院；11. 沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）；12. 美国肯塔基大学医学中心；13. 首都医科大学附属北京天坛医院；14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所；15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

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6. 手术干预

6.1. 血肿清除

6.1.1. ICH的微创血肿清除术（MIS）

ICH的微创血肿清除术（MIS）推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2a	B-R	1. 对于幕上出血体积超过20～30 mL、中等GCS评分（5～12分）的ICH患者，通过内镜或立体定位抽吸并联合/不联合溶栓药物的方法进行微创血肿清除术相较于单纯药物治疗更有助于减少死亡率。
2b	B-R	2. 对于幕上出血体积超过20～30 mL，中等GCS评分（5～12分）的ICH患者，如考虑进行血肿清除，选择微创血肿清除相较于传统开颅手术可能更有助于改善功能预后。
2b	B-R	3. 对于幕上出血体积超过20～30 mL，中等GCS评分（5～12分）的ICH患者，通过内镜或立体定位抽吸并联合/不联合溶栓药物的方法进行微创血肿能否有效改善功能预后尚不明确。

知识空白与未来研究方向

现有证据尚不能提供适合手术治疗的具体推荐意见。关注临床细节、血肿体积、患者年龄、GCS（基线临床严重程度）和随访时间的先验分析可为未来的临床试验设计和建议提供信息。

目前关于MIS的RCT研究尚未回答关于手术时机和手术前如何稳定出血的先验问题。考虑到再出血风险，MIS手术治疗的最佳时间仍是一个有争议的问题，早期（<12或24小时）减少血肿体积可能会减少继发性脑损伤并改善结局，现有观察性研究数据表明其对出血风险也无影响。正在进行的几项随机对照试验将解决这些问题的各个方面。

尽管许多RCT研究报道了MIS与传统开颅手术相比在改善功能预后方面的益处，但对降低死亡率的作用尚不明确，对于病情恶化的患者，更多会选择进行开颅手术而非MIS。大多数小型RCT的效力不足，与开颅手术相比，MIS并未显示出降低死亡率的优势；然而，大多数小型临床试验和观察性研究的荟萃分析，在针对立体定向穿刺或内窥镜引流与传统开颅手术的比较时，采用MIS的死亡率显著降低。

目前尚无足够有力的临床试验数据比较ICH中MIS的不同治疗设备。尽管外科医生的丰富经验和技术能力在实现充分血肿清除、再出血低风险及良好预后方面可能优于某种单一技术，持续创新与新型手术设备的开发需要比较内窥镜和立体定向联合溶栓剂或其它可能的血肿内治疗药物。正在进行的随机对照试验将为这些问题提供有用的数据。

6.1.2. 脑室内出血（IVH）的微创血肿清除术（MIS）

脑室内出血（IVH）的微创血肿清除术（MIS）推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
1	B-NR	1. 对于自发性ICH、大量脑室内出血（IVH）和意识水平受损的患者，在降低死亡率方面，脑室外引流（EVD）优于单独的药物治疗。
2a	B-R	2. 对于GCS评分>3的原发性IVH或继发于<30 mL的自发性幕上脑出血需要进行EVD的IVH患者，在降低死亡率方面，与单独进行EVD相比，应用EVD联合溶栓的微创IVH清除是安全且合理的。
2b	B-R	3. 对于GCS评分>3的原发性IVH或继发于<30 mL的自发性幕上脑出血需要进行EVD的IVH患者，采用EVD联合溶栓治疗的微创IVH血肿清除术对改善功能预后的有效性尚不明确。
2b	B-NR	4. 对于严重自发性ICH和大量IVH的患者，EVD改善功能预后的效果尚不明确。
2b	C-LD	5. 对于<30 mL的自发性幕上脑出血和需要EVD的IVH患者，采用神经内窥镜微创IVH血肿清除术+EVD，联合或不联合溶栓以改善功能预后和减少永久性分流依赖的有效性尚不明确。

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图3. 脑室内出血的手术管理策略

知识空白与未来研究方向

目前的证据不支持根据脑室内出血（IVH）的时间或体积选择IVH患者进行脑室外引流（EVD)，不同医院和地区的EVD治疗率差异很大。一项回顾性分析发现，与梗阻性脑积水不相关的小IVH体积（Graeb评分≤2）与脑出血后不良结局或死亡无关，而Graeb评分>2与不良结局和较高死亡率独立相关。

CLEAR Ⅲ的探索性分析表明，在阿替普酶治疗的患者中，IVH体积较大且在症状发作后较早随机分组与功能结局的改善有关。侧重于临床细节（脑室内出血量和脑室内纤溶治疗的启动时间）的先验分析将为未来的建议提供依据。

脑室内纤溶治疗（IVT）和神经内窥镜治疗的随机对照研究尚未回答IVH是否需要被完全清除以及IVH手术干预最佳时机的问题。完全或接近完全的清除IVH与仅解决低位脑室系统的疏通、脑积水和颅内高压相比，是否能带来功能结局的获益，尚需进一步研究。

目前尚无充分有力的临床试验数据比较不同的IVH清除手术方法。为了获得更好的结局或避免永久性分流，内窥镜技术是否优于EVD联合IVT治疗，以及增加腰椎引流是否优于单独的EVD联合IVT治疗，仍有待研究。

7.2. 限制生命维持治疗的决策

限制生命维持治疗的决策推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2a	B-NR	1. 对于没有签署限制生命维持治疗书面协议的自发性脑出血患者，他们应得到积极且全方位的治疗直到至少住院的第二天末，同时推迟不予复苏的医嘱或停止药物支持治疗的决定。这对于降低死亡率及改善功能结局是合理的。
2a	C-LD	2. 对于无法完全参与医疗决策的自发性脑出血患者，在患者代理人与医务人员之间使用共享决策模式是合理的，以最大限度地尊重患者意愿和满足代理人要求，优化医疗方案。
3：有害	B-NR	3. 对于已伴有“不予复苏（DNAR）”状态的自发性脑出血患者，除非由患者本人或其代理人明确提出，限制内科或手术干预措施与患者死亡率增加相关。

知识空白与未来研究方向

为明确预后、避免对不良预后的自证预言（self-fulfilling prophecy），对于有时间限制的试验性积极治疗的充分且最佳的持续时间尚不清楚，可能远远超过几天。关于昏迷和意识恢复的最新研究可能对我们理解做出治疗决策的合适时机有重要影响。对不进行早期治疗限制的文化背景和地区研究也可提供新的思路。

对全面的积极治疗策略的研究可能比只是限制“不予复苏（DNAR）”医嘱的使用更有价值。未来衡量医疗积极性或与指南一致性的代理发展将具有潜在价值。

在脑出血患者的替代决策者中，其对决策感到后悔、生活方式的改变以及如抑郁、焦虑和快感等心理结局的影响尚未得到充分研究。未来的研究应包括以患者和家庭为中心的方案，而不仅仅局限于患者个体的神经功能。这些研究还应寻求确定共享决策和沟通方法，以进一步优化以患者和家庭为中心的结局。在这一过程中，另一个未得到充分研究的参与者是实施治疗的临床医生，他们可能会由于觉察到不恰当的生命维持治疗或不恰当地早期终止生命维持治疗而承受压力。

未完待续

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