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止血与凝血功能障碍推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-08作者：论坛报沐雨论著

脑血管病非原创

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译者：李淑娟¹，刘慧慧²，丁红³，王秦润琪⁴，杨方⁵，董漪⁶，程忻⁶，高远⁷，李玮⁸，谭泽锋⁹，桂莉¹⁰，隋轶¹¹，朱珠¹²，郑华光¹³，David Wang¹⁴（通讯作者）

（按翻译章节排序，排名不分先后）

校对：David Wang¹⁴，窦鑫¹⁵

排版：窦鑫¹⁵

1. 中国医学科学院阜外医院；2. 苏州大学附属第二医院；3. 南京医科大学第二附属医院；4. 美国杜克大学医学中心；5. 空军军医大学第一附属医院；6. 复旦大学附属华山医院；7. 郑州大学第一附属医院；8. 中国人民解放军陆军特色医学中心；9. 暨南大学附属第一医院；10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院；11. 沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）；12. 美国肯塔基大学医学中心；13. 首都医科大学附属北京天坛医院；14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所；15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

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5.2. 止血与凝血功能障碍

5.2.1. 抗凝治疗相关出血

抗凝治疗相关出血推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
1	C-LD	1. 抗凝治疗相关自发性脑出血患者应立即停用抗凝药物，确诊自发性ICH后尽快使用快速拮抗剂可改善生存率。
维生素K拮抗剂
1	B-R	2. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性脑出血患者，且INR≥2.0时，相较于新鲜冰冻血浆（FFP），更推荐4因子凝血酶原复合物浓缩剂（4-F PCC）可快速纠正INR及限制血肿扩大。
1	C-LD	3. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性脑出血患者，应在凝血因子替换后（PCC或其他）立即静注维生素K，以避免后期的INR增加和后续的血肿扩大。
2b	C-LD	4. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性脑出血患者，且INR 1.3-1.9之间，使用PCC来快速纠正INR和限制血肿扩大是合理的。
直接口服抗凝药
2a	B-NR	5. 服用直接Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血患者，使用Andexanet alfa是合理的，可以阻断Xa因子拮抗剂的抗凝作用。
2a	B-NR	6. 服用达比加群相关的自发性脑出血患者，使用依达赛珠单抗是合理的，可以阻断达比加群的抗凝作用。
2b	B-NR	7. 服用直接Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血患者，4F-PCC可考虑使用，以限制血肿扩大。
2b	C-LD	8. 服用直接Xa因子拮抗剂相关或直接Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血患者，4F-PCC或激活PCC可考虑使用，以限制血肿扩大。
2b	C-LD	9. 服用达比加群相关的自发性脑出血患者，如果没有依达赛珠单抗，激活PCC或PCCs也可以限制血肿扩大。
2b	C-LD	10. 服用达比加群相关的自发性脑出血患者，如果没有依达赛珠单抗，那么肾透析治疗（RRT）也可以考虑以降低达比加群浓度。
肝素
2a	C-LD	11. 普通肝素相关自发性脑出血患者，静脉注射鱼精蛋白可有效逆转肝素的抗凝作用。
2b	C-LD	12. 低分子肝素（LMWH）相关的自发性脑出血患者，静脉注射鱼精蛋白可部分逆转低分子肝素的抗凝作用。

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图2. 抗凝治疗相关出血的治疗

知识空白与未来研究方向

血肿扩大仍是脑出血后治疗的重点。目前对于逆转抗凝剂带来的临床获益尚缺乏证据（例如，出血扩大，功能预后）。

临床DOAC的抗凝检测并没有实现。针对抗凝逆转剂检测的重要性（例如：抗凝成分、血栓弹力图TEG、指尖监测仪POC）仍有待于继续研究。

抗凝治疗相关脑出血的逆转剂选择有待于我们对于有效性、安全性、再栓塞风险的进一步评估和再认识。积极鼓励研发逆转剂新药。我们的新逆转药物Ciraparantag（aripazine）就是一种合成的小分子物质，可广泛地拮抗直接凝血酶抑制剂、Xa 因子抑制剂和肝素、低分子肝素，目前正在进行Ⅱ期及Ⅲ期临床研究。

目前针对最后服用达比加群时间及依达塞珠单抗使用时机、联合依达塞珠单抗与PCC或其他血制品联用，尚均缺乏证据。对于存在合并疾病或者低凝血状态的患者来说，快速止血效果尚不明确。

综合救治可能存在联合效应，包括降压及逆转抗凝剂，应进一步研究，包括特殊的路径管理（例如病房保存逆转剂、无需血液科会诊、专科护士等）。这些流程管理可减少抗凝药物逆转的时间，改善患者预后。

5.2.2. 抗血小板相关脑出血

抗血小板相关脑出血推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2b	C-LD	1. 合并使用阿司匹林的自发性ICH患者，如果需要急诊手术，可考虑输注血小板，以减少术后出血及死亡。
2b	C-LD	2. 合并使用抗血小板药物的自发性ICH患者，去氨加压素联合或不联合输注血小板，能否减少血肿扩大的有效性尚不明确。
3：有害	B-R	3. 合并使用阿司匹林的自发性ICH患者，如果未计划急诊手术，输注血小板可能是有害的，不应该输注。

知识空白与未来研究方向

抗血小板相关脑出血的研究大多数包括阿司匹林。因此，将来针对其他抗血小板药物的研究也很重要，尤其是二磷酸腺苷（ADP）受体（P2Y12）拮抗剂逆转剂的有效性。

在去骨瓣和血肿清除术前输注血小板可逆转阿司匹林的作用，但是否适用于其他侵入性手术、类似于脑室外引流（EVD）的外科手术或微创外科手术尚不清楚。

在中国人群中已经证实了去骨瓣术前输注血小板可逆转阿司匹林作用而带来获益，但仍需要在其他人群中获得可靠样本量的数据及不良反应事件报告。

去氨加压素的有效性尚缺乏RCTs的依据，但类似研究正在进行中。

替格瑞洛是通过输注血小板逆转的。一种替格瑞洛单抗可逆转健康受试者体内的血小板聚集作用。目前Ⅲ期临床研究正在验证拮抗剂的临床有效性。

5.2.3. 综合止血治疗

综合止血治疗推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2b	B-R	1. 自发性脑出血患者中（无论是否存在点征），输注重组人凝血因子VIIa来改善临床预后的有效性尚不明确。
2b	B-R	2. 自发性脑出血患者中（无论是否存在点征、黑洞征或混合征），应用氨甲环酸（TXA）来改善临床预后的有效性尚不明确。