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作者：首都医科大学附属朝阳医院 刘兴鹏
下列9款T波倒置，你能分清多少？
图1. T波倒置
我们一起来学习一下这形形色色的T波倒置～
图2. T波倒置的分类
照例，我们从分析病例开始～
图3. 胸导联（V1～V4）T波倒置
经冠脉造影证实，该患者前降支近段有病变。
图4：前降支近段病变 vs T波倒置
正常情况下，心室复极从心外膜向心内膜进行，当心外膜下心肌缺血时，心室肌的复极由心内膜向心外膜方向，与正常复极过程相反，因此，心电图上表现为T波倒置。
缺血性T波（也称冠状T波）的心电图特点：双支对称、底部变窄、顶端变尖，T波与ST段有明确的分界点。
图5. Wellens综合征的T波改变
小结
缺血性T波与幼稚型T波的比较
图6. 缺血性T波与幼稚型T波
缺血性T波见于心肌梗死演变过程中，其T波较深，顶端尖窄，两支对称，且多于病理性Q波同时存在，可出现动态改变；
幼稚型T波多无动态改变，且遵循正常T波升降支变化的特点，T波振幅较小，CTNI、冠脉造影等检查亦辅助鉴别。
图7. 胸前导联（V4～V6）T波倒置
如图7，V4～V6导联出现T波倒置，倒置的T波振幅异常升高，呈TV4＞TV5＞TV3，T波形态双肢略不对称，基底部变窄。
除此以外，V4～V6导联的R波幅度升高，且RV4＞RV5＞RV3，此为肥厚心肌除极向量增大的结果。
图8. 心尖肥厚型心肌病的心超表现
如图8，心脏彩超可见心尖部心肌明显增厚；
图9. 心电图与头颅CT
简要病史：73岁女性，主因头晕、头痛、肢体麻木就诊，心电图（图9）可见胸前导联（V1～V4）巨大倒置T波。
头颅MRI示急性脑水肿，梗死区血供来自右侧大脑中动脉下支，诊断急性缺血性脑卒中；
症状恢复后（6个月），复查心电图（图10）巨大T波倒置消失。
图10. 脑性T波
脑性T波指脑血管意外时心电图出现的直立的、高尖的T波或倒置的宽大T波；可于数周或数月后自行消失，恢复正常。
脑性T波形成机制：动物实验证明可能是因为大脑某一区域受到刺激或病理状态影响交感神经系统所致，如腹侧海马体、内侧核、星状神经节。
脑性T波特点：
1.巨大倒置T波，常出现在胸前导联；
2.T波宽大畸形；
3.QTc间期显著延长；
4.T波演变迅速，可自行消失；
幼稚型T波多无动态改变，且其振幅远远小于脑性T波。
图11. 肺栓塞的T波改变
简要病史：患者D-二聚体升高明显，急行CTPA检查，可见左肺动脉充盈缺损，故诊断肺栓塞。
图12. D-Dimer的化验结果
急性肺栓塞时T波倒置常出现于V1~V3导联及Ⅲ导联，形态多呈尖锐对称性，深度不等，倒置幅度Tv2＞Tv3＞Tv4;
T波倒置常在急性肺栓塞发生1～2小时出现，常有动态演变，治疗后恢复顺序为Tv4＞Tv3＞Tv2＞Tv1;
胸前导联T波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数明显相关，大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒置出现的频率最高。
溶栓后T波倒置在1～7天到达高峰（机制为心脏记忆），后逐渐恢复正常。
患者各导联QRS波前可见△波，考虑诊断为预激综合征，ST-T为继发性改变；
其T波倒置特点：
1. T波方向与△波相反；
2. 改变程度与△波大小呈正相关；
3. T波形态与正常T波形态一致；
图13. 预激综合征
总结
成人幼稚型T波属于正常的生理性变异，其本身不影响心脏结构及功能。文献报道的发生率为2%～3%，女性多见；
成人幼稚型T波的诊断属于排除性诊断，需谨慎排除其他可能出现心电图T波倒置的疾病（特别是诸如心肌缺血、心肌病、肺栓塞、脑血管意外等严重疾病）后方可诊断；
鉴别诊断过程中，心电图上的除极改变（QRS异常）及心脏影像和实验室检查结果常有重要帮助。
来源：哈特瑞姆心脏之声
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