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钱建丹 主治医师
北京大学第一医院感染疾病科
要点提示
孕前、妊娠和产后女性的慢乙肝治疗
降低母婴传播的方式
分娩方式对母婴传播的影响
慢乙肝对男性生育的影响
母婴传播是乙肝的重要传播方式，且经母婴传播的乙肝患者绝大多数演变为慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝，CHB）。所以，如果想要达到世界卫生组织（WHO）关于2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标，阻断母婴传播是关键。我国在2021年更新了《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程》，为阻断HBV母婴传播提供规范的临床管理。今天我们主要梳理母婴阻断及孕期的抗病毒治疗方案。
孕前期
我国孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%，高于一般人群。所有的育龄期及准备妊娠女性均应筛查乙肝五项，若乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，通常表明无HBV感染，若乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阳性说明存在保护性抗体，若抗-HBs阴性，则建议妊娠前注射全疗程乙肝疫苗。HBsAg阴性女性可正常妊娠，孕期提供常规孕期保健服务。
对于孕前即存在慢乙肝的育龄期或准备妊娠的女性，若符合慢乙肝抗病毒治疗适应证，建议备孕、怀孕期间加用替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗。如果存在肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或存在骨代谢紊乱，可以选择富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）或替比夫定（LdT）。
对孕前已经在应用其他核苷酸类似物（NA）的慢乙肝患者，如果意外发现怀孕，可将药物更换为TDF继续妊娠。若正在应用聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若决定继续妊娠则要换用TDF治疗。
妊娠期
若妊娠期间首次发现HBsAg阳性，需详细询问病史及家族史，进一步检查乙肝五项其他指标[乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）]、HBV DNA、肝生化指标、甲胎蛋白（AFP）、上腹部超声及无创肝纤维化指标等。
治疗适应证同慢乙肝普通患者，符合抗病毒适应证者建议加用TDF抗病毒治疗。如果不符合治疗适应证，可暂时观察，定期随访，随访期间若满足抗病毒治疗适应证，随时加用药物治疗。
降低母婴传播
由于母亲的HBV DNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关，其水平越高，新生儿越容易被感染。对于妊娠期未达到治疗适应证的患者，除了生产时对新生儿常规的疫苗接种和乙肝免疫球蛋白（出生12 h内）预防外，病毒载量高的母亲，尤其是HBeAg阳性的母亲，HBV母婴传播的风险增加。
各大国际指南均建议孕晚期口服抗病毒药物治疗降低HBV DNA从而降低母婴传播的风险。然而，开始抗病毒治疗的时机以及HBV DNA阈值各指南均不相同：
2018年AASLD指南建议妊娠28~32周时若HBV DNA＞200000 IU/ml建议核苷（酸）类似物（NA）治疗；
APASL指南建议妊娠28~32周时若HBV DNA高于6~7 log10 IU/ml建议NA治疗，同时建议即便HBV DNA水平较低，在与患者充分讨论后仍可给予NA；
EASL指南建议妊娠24~28周时,若HBV DNA＞200000 IU/ml或HBsAg水平＞4 log10 IU/ml，应用TDF预防治疗；
而WHO并未提出关于孕晚期预防性抗病毒治疗的建议。
我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》建议HBV DNA定量＞2×105 IU/ml，可于妊娠第24～28周开始NA治疗，可选择TDF或替比夫定。对于上述预防母婴传播的孕产妇服用抗病毒药物，可于产后即刻或服用1～3个月后停药。停药后仍需加强监测。
生产后
妊娠前或妊娠期间符合抗病毒治疗适应证开始服用抗病毒药物的慢乙肝孕产妇，产后应继续抗病毒治疗，并根据病毒学应答情况，决定是继续原治疗方案，还是换用其他NA或Peg-IFN-α继续治疗。值得注意的是，母乳喂养并未增加婴儿的HBV感染率，感染HBV母亲分娩后可以哺乳。应用TDF抗病毒治疗的产妇，因乳汁中药物含量很少，母乳喂养并非禁忌。
预防母婴传播的其他措施包括尽快将新生儿带离母血污染环境，彻底清除体表的血液、黏液和羊水，降低新生儿HBV暴露风险。此外，研究数据表明，分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系，不建议根据HBV DNA水平或HBeAg状态选择分娩方式，应根据产科指征决定分娩方式。
目前尚无证据证明精子传播乙肝病毒，男性患乙肝并不影响备孕生育，且应用NA抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NA治疗对精子的不良影响。但应用Peg-IFN-α抗病毒治疗期间应采取可靠的避孕措施，停药后半年再考虑生育。
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（本文转载须申请授权，活动最终解释权归中国医学论坛报所有）
课后讨论
分娩方式影响HBV母婴传播吗？
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明日预告
钱建丹：8类特殊人群的乙肝抗病毒治疗原则
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