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脑出血的内科及神经重症治疗丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-07作者：论坛报沐雨论著

脑血管病非原创

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译者：李淑娟¹，刘慧慧²，丁红³，王秦润琪⁴，杨方⁵，董漪⁶，程忻⁶，高远⁷，李玮⁸，谭泽锋⁹，桂莉¹⁰，隋轶¹¹，朱珠¹²，郑华光¹³，David Wang¹⁴（通讯作者）

（按翻译章节排序，排名不分先后）

校对：David Wang¹⁴，窦鑫¹⁵

排版：窦鑫¹⁵

1. 中国医学科学院阜外医院；2. 苏州大学附属第二医院；3. 南京医科大学第二附属医院；4. 美国杜克大学医学中心；5. 空军军医大学第一附属医院；6. 复旦大学附属华山医院；7. 郑州大学第一附属医院；8. 中国人民解放军陆军特色医学中心；9. 暨南大学附属第一医院；10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院；11. 沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）；12. 美国肯塔基大学医学中心；13. 首都医科大学附属北京天坛医院；14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所；15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

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5. 脑出血的内科及神经重症治疗

5.1. 急性期降压治疗

急性期降压治疗推荐
推荐级别（COR）	证据水平（LOE）	推荐（Recommendations）
2a	B-NR	1. 对于需要急性降压的自发性脑出血患者，需谨慎滴定降压药剂量，力求持续平稳控制血压，避免收缩压（SBP）峰值和剧烈波动，有助于改善功能预后。
2a	C-LD	2. 需要考虑急性降压的自发性脑出血患者，在ICH发病后2小时内开始治疗，且在1小时内达标，可减少HE风险并改善功能预后。
2b	B-R	3. 轻中度自发性脑出血合并有SBP升高（150～220 mmHg）的患者，急性降压的SBP目标值为140 mmHg并维持在130～150 mmHg之间，是安全的，且可能有利于改善功能结局。
2b	C-LD	4. 大量或重症自发性脑出血或需要外科去骨瓣减压治疗的患者，严格控制血压的安全性及有效性尚不明确。
3：有害	B-R	5. 轻中度自发性脑出血且合并SBP>150 mmHg，急性期SBP降压低于130 mmHg可能是有害的。

知识空白与未来研究方向

在既往研究中，SBP>220 mmHg 且/或合并大量ICH 的重症患者是否适合早期强化降压（early intensive blood pressure lowering, EIBPL），其安全性和有效性尚缺少代表性数据。在此类患者中，保持脑灌注与降低颅高压的治疗需要权衡，因此需要更多研究。对于重症ICH，尤其缺少颅内压（intracranial pressure, ICP）监测的患者，目标BP范围尚缺乏数据。而在超高SBP患者中，BP的下降幅度也需要进一步研究。INTERACT-2研究中，约75%的患者表现为轻中度脑出血<20 mL；早期强化降压（EIBPL）组的中位数脑出血量为11 mL，美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）为10分。在ATACH-2研究中，91%的EIBPL组ICH出血量<30 mL，且中位数为10 mL，NIHSS 11分。

脑叶出血的患者在两个大型早期强化降压（EIBPL）的研究极少被纳入，INTERACT-2研究中占比 16%，ATACH-2研究中占比9.7%。基于不同的病理生理机制和深部/脑叶出血的病史，脑叶出血的患者也需要更多的研究。

目前尚不清楚超早期降压是否获益。在RIGHT-2研究中，脑出血且合并SBP≥120 mmHg的患者145例（145/1149，13%），在救护车上硝酸甘油经皮贴剂治疗（从ICH发病到随机化的中位时间为74分钟）与不良预后、血肿扩大及水肿体积相关。这些研究由于样本量较小，存在潜在HE的混杂因素如硝酸甘油的静脉血管扩张、抑制早期血管收缩及血小板黏附聚集阶段的止血作用等，结果存在局限性。由于INTERACT-2和ATACH-2分别要求启动降压治疗的时间为6小时内和4.5小时内，因此发病6小时后启动降压治疗的获益也尚不明确。

未来研究需要更好地描述不同血压检测方法的重要性，包括人群选择、降压药的给药方法（团注vs. 静滴）、绝对降幅vs相对降幅，发病数小时内血压下降幅度的预后意义等。INTERACT-2研究的二次分析提示第一个小时内SBP下降幅度超过20 mmHg与90天的不良预后风险低相关。反之，INTERACT-2及ATACH-2研究联合的个体患者数据分析及最近的一项纳入757例患者的回顾性研究均提示，与第一个小时内SBP下降幅度不超过20 mmHg相比，SBP下降幅度超过60 mmHg及40～60 mmHg，分别与增加不良预后患者比例相关，因此提示对于到院时合并超高血压的患者极速降压要谨慎。这些看似截然不同的研究发现值得进一步研究。BP降幅在未治疗vs. 已控制血压的高血压患者中是否需要调整也值得进一步探索。

ICH后早期降压的BP检测方法尚未被研究过，包括无创 vs. 有创，最小化BP变异度、评价达标情况的监测频率等。

未完待续

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