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六次住院，皆因药物诱发肝损伤？

2022-09-22作者：论坛报木易资讯
原创 北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

往期回顾


侯凤琴2(2).png

侯凤琴 教授

北京大学第一医院感染疾病科


video





病例

  • 基本情况

患者，女，41岁。广东人，公司职员。

2004年孕检肝生化正常。

无其他慢性病史，不饮酒，无脂肪肝。


  • 现病史

2006-1-10：右侧面神经炎；发现丙氨酸氨基转移酶（ALT） 185 IU/L。发病前2月反复感冒，曾服用感冒治疗药物。


  • 治疗

予泼尼松、弥可保（甲钴胺）、Vit B1、Vit B12、头孢拉定、艾韦达（阿昔洛韦缓释片）、利巴韦林、百路达（银杏叶）、全天麻胶囊（天麻）。



第一次住院（2006-05-23）

反复腹胀、乏力20天。病毒及自身抗体（-）。

第一次住院.png


出院诊断：隐源性肝炎

第二次住院（2006-06-22）


第二次住院.png


自身抗体均（-），类风湿因子（RF）升高1倍，甲状腺功能正常。

第二次住院2.png


如何诊断？

2006-07-31  第一次肝脏穿刺，病理诊断：考虑自身免疫性肝炎（AIH） ，炎症坏死（G），2级纤维化（S）3期。

未用激素治疗。

第三次住院（2006-08-22）


第三次住院.png


RF正常；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、抗肝细胞溶质抗原1型抗体（抗-LC1）、SP100、gp120、抗双链脱氧核苷酸抗体（dsDNA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体SMA均阴性；抗核抗体（ANA）弱阳性（1：100）、IgG 18.47(正常值16) g/L、IgM 2.76(正常值2.2) g/L


病理会诊：

对2006-07-31病理标本进行两次会诊，① 认为未见典型AIH改变，不排除DILI；② 认为存在轻度慢性肝细胞损害，未见AIH病变。


第四次住院（2006-10-25）


第四次住院.png


RF正常；ANA弱阳性（1：100）、IgG 正常、IgM 3.54(正常值2.77) g/L；铜蓝蛋白及EBV、CMV（-）；他院查ANA 1：160（正常值1：40）。

2006-11-09  第二次肝脏穿刺，病理诊断：慢性DILI伴自身免疫现象，G1~2S1。

第四次住院2.png


北京大学第一医院会诊


诊断：慢性药物性肝损伤伴自身免疫现象

诊断依据：① 阿昔洛韦、银杏叶、天麻等引起肝损伤的报道不少见；② 自身免疫性肝损伤临床及病理条件均不符合。

治疗：

2006-12-12  开始泼尼松龙 40 mg/d治疗

2007-01-31  肝生化完全正常；泼尼松龙逐渐减量至5 mg/d维持治疗；自身抗体阴性。

第五次住院


服用十味龙胆花颗粒4天，ALT再次升高，ANA 1：360。

第五次住院.png

第三次肝脏穿刺，病理结果显示：急性小叶性肝炎。

治疗：泼尼松龙40 mg/d治疗；1月余肝脏生化指标回复正常；逐渐减量至5 mg/d，2~3天1片维持治疗；2012-09-20停用激素治疗。


第六次住院


第六次住院.png

停用激素2月，服用胃苏冲剂后复查ALT上升。

自身抗体sp100 弱阳性；HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、EBV、CMV（-）；甲状腺功能（-）。


北京大学第一医院会诊

治疗：

2012-10-21  泼尼松龙 30 mg/d治疗；逐渐减量。

截至2022-07-27  泼尼松龙每日一片维持治疗；肝脏生化指标维持正常。




复盘

  • 病例特点总结

①　反复肝脏生化指标异常，六次入院

②　ANA后期间断轻度升高；

③　IgG、IgM一过性轻度升高；

④　诊断为AL-DILI

⑤　激素治疗有效

⑥　两次急性发作均与用药有关。


  • 专家点评

1. 药物性肝损伤可转为慢性

患者2006-11-09第二次肝脏穿刺病理诊断：慢性DILI伴自身免疫现象，G1~2S1


2. 慢性DILI有些患者可以治愈，但不是所有患者

患者第三次肝脏穿刺会诊后病理诊断为急性小叶性肝炎，无慢性肝炎表现。说明既往慢性炎症已经恢复。


3. 药物可以诱发异常免疫，即DILI可以伴有自免现象；

患者反复多次用药后出现肝损伤，逐渐出现自身抗体阳性，免疫球蛋白升高。激素治疗后很快恢复。


4. 伴有自免现象的DILI激素治疗有效

患者反复多次用药后出现肝损伤，逐渐出现自身抗体阳性，免疫球蛋白升高。激素治疗后很快恢复。


5. 发生过药物性肝损伤的患者对药物非常敏感

患者反复多次用药后出现急性肝损伤，提示发生过肝损伤患者，用药需要非常慎重。必须使用药物时需要监测肝脏功能；出现肝损伤后及时停药，积极治疗。




2.35比1感染(1).png

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（本文转载须申请授权，活动最终解释权归中国医学论坛报所有）



课后讨论

该例患者药物性肝损伤反复发作，其诊疗过程有什么提示？


请在评论区写下您的思考。本次活动期间，将不定期抽取优秀评论者给予惊喜礼物~）


明日预告

万华：NAFLD与MAFLD，一字之差，诊断流程大不同


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200 评论
处方郎中355
一切皆有可能。
2022-10-29 07:40
200 回复
时文波
患者反复多次用药后出现急性肝损伤，提示发生过肝损伤患者，用药需要非常慎重。必须使用药物时需要监测肝脏功能；出现肝损伤后及时停药，积极治疗。
2022-10-10 19:58
200 回复
医生13739566
已学习
2022-09-25 07:37
200 回复
医生爱雯
已学习
2022-09-23 21:43
200 回复
梅子菁
学习了！
2022-09-23 20:38
200 回复
脑子要多用
反复发生药物性肝损害的患者对药物更加敏感，要提前预判用完安全。
2022-09-23 14:40
200 回复
脑子要多用
反复发生药物性肝损害的患者对药物更加敏感，要提前预判用完安全。
2022-09-23 14:40
200 回复
医生31206435
患者反复多次用药后出现急性肝损伤，提示发生过肝损伤患者，用药需要非常慎重。必须使用药物时需要监测肝脏功能；出现肝损伤后及时停药，积极治疗。
2022-09-22 23:08
200 回复
花无缺
学习了
2022-09-22 21:02
200 回复
医生96566389
已学习
2022-09-22 19:57
200 回复

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