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NAFLD与MAFLD，一字之差，诊断流程大不同！

2022-09-23作者：论坛报木易资讯

原创北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

往期回顾

万华副主任医师

北京大学第一医院感染疾病科

要点提示

NAFLD命名的历史过程
2020年APASL关于代谢相关脂肪性肝病临床实践指南推荐
中国非酒精性脂肪性肝病的诊断标准

NAFLD & MAFLD比较

鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）这一疾病的诊断标准存在诸多缺陷及没有确切的特效药物治疗，已严重影响了该疾病的诊疗。

2020年国际专家小组建议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），并进一步赋予MAFLD诊断标准全新而详尽的定义。NAFLD与MAFLD虽然仅一个字母之差，可能将带给我们对一种疾病更加精准的认知。

一、回顾NAFLD命名的历史过程

1845年，从事尸体解剖研究的托马斯艾迪森首先将术语“脂肪肝”用于描述肝细胞脂肪异常蓄积。其后的调查发现，这些逝者生前均有大量饮酒史。此后，人们发现在一些无饮酒史的人群中，肝脏也会出现过多的脂肪沉积。

为了与酒精引起的脂肪肝进行区分，1980年，路德维希博士等将20例无酒精滥用及其他损肝因素个体肝活检发现的脂肪性肝炎命名为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。1986年，谢夫纳和塔勒提出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的概念。其后大量研究提示，胰岛素抵抗是NAFLD的重要发病机制。

进入21世纪以后，随着肥胖、糖尿病和代谢综合征的流行，NAFLD逐渐成为全球最为重要的慢性肝病之一；而且大量研究也显示，除了肝脏受累外，NAFLD与糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病和肝外肿瘤的风险增加也有相关性。

二、2020年APASL关于代谢相关脂肪性肝病临床实践指南推荐

2020年10月，亚太肝脏研究学会（APASL）发布代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的诊断和管理指南。该指南对MAFLD的诊断和管理提供指导性建议，内容涉及MAFLD的诊断、筛查、评估和治疗。

图1 MAFLD诊断流程图

来源：《代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识简介》

诊断流程图显示，MAFLD的诊断只需两步：

第1步，存在肝脏脂肪变性（肝活检组织学、影像学或血液生物标志物检查）。

第2步，同时满足以下三项条件之一，超重/肥胖、2型糖尿病或代谢功能障碍。

因此，对于超重/肥胖或糖尿病的患者，只要发现脂肪肝，就可以做出MAFLD的诊断。

三、中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准

中国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》曾提出NAFLD的临床诊断标准。

明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：

1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；

2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；

3. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释和（或）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT）持续升高半年以上。减肥和改善胰岛素抵抗（IR）后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。

NAFLD & MAFLD比较

首先，两个诊断标准都涵盖了病理学显著的肝脂肪变和影像学弥漫性脂肪肝。NAFLD的诊断需要排除过量饮酒和其他原因的肝脏疾病，缺乏其他肯定性诊断标准，而MAFLD的诊断则是基于超重/肥胖或T2DM抑或存在两个及以上代谢心血管危险因素。MAFLD这一命名强调了肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、T2DM和系统性全身低度炎症反应在脂肪性肝病发生发展中的重要作用。

其次，新命名方式意味着大多数患者同时符合MAFLD与NAFLD的诊断标准 (MAFLD+，NAFLD+)，但是仍有部分患者仅符合NAFLD诊断标准(MAFLD-，NAFLD+) 或仅符合MAFLD诊断标准(MAFLD+，NAFLD-)。例如有一些MAFLD合并其他肝病的患者，不能诊断为NAFLD；而正常体重、无糖尿病的NAFLD患者，有时候不能归类于MAFLD。大量临床流行病学数据显示，MAFLD患病率通常高于NAFLD。

从肝脏组织学和实验室指标来看，（MAFLD+， NAFLD-）患者比（MAFLD-，NAFLD+）患者的肝脏疾病程度更重，（MAFLD+， NAFLD-）患者的进展性肝纤维化占比显著高于（MAFLD+，NAFLD+）患者。

总结

综上所述, NAFLD不能完全等同于MAFLD。NAFLD强调酒精滥用和排除其他损肝因素，而忽略了代谢功能障碍在脂肪肝及其相关疾病发生发展中的重要性。MAFLD的新定义简单、实用，强调了体重超标、胰岛素抵抗、血脂异常、2型糖尿病和代谢性炎症等在脂肪性肝病发病中的重要作用以及干预这些代谢心血管危险因素防治肝病及其并发症的重要性；而且MAFLD的诊断可以合并酒精滥用和其他肝脏疾病,在识别远期肝脏和肝外不良结局的高危患者方面优于NAFLD。

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中国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》曾提出NAFLD的临床诊断标准。

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